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    國(guó)內(nèi)外幾個(gè)重要的高血壓治療指南（指南）將利尿劑、B2受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及a2受體阻滯劑作為一線抗高血壓藥物。六大類抗高血壓藥物的廣泛應(yīng)用，使高血壓治療及控制狀況得到改觀，大大降低了全球心血管病發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)。但目前如何正確選擇及合理使用抗高血壓藥物，更大程度地使高血壓患者，從抗高血壓藥物治療中獲益，是我們今后面臨的重要任務(wù)之一。本文就各類降壓藥的副作用、正確應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題作闡述。

    1.利尿劑

    利尿劑使細(xì)胞外液容量減少、心排血量降低，并通過(guò)利鈉作用使血壓下降。利尿劑降壓作用緩和，服藥2-3周后作用達(dá)高峰，適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。可單獨(dú)用，并更適宜與其他類降壓藥合用。有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類應(yīng)用最普遍，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACE抑制劑合用，腎功能不全者禁用；袢利尿劑利尿迅速，腎功能不全時(shí)應(yīng)用較多，但過(guò)度作用可致低血鉀、低血壓。另有制劑吲達(dá)帕胺，同時(shí)具有利尿及血管擴(kuò)張作用，能有效降壓也易引起低血鉀。

    2.B受體阻滯劑

    2.1 B受體阻滯劑的副作用：
    主要的副作用為分布于氣管、支氣管、血管平滑肌及糖、脂肪代謝系統(tǒng)的B-2受體的阻斷作用，主要有喘息、末梢血管疾病的加重、糖代謝異常、脂肪代謝異常、心衰等，但是一般情況下輕微的反應(yīng)是可以預(yù)防的。B-1受體的過(guò)度阻滯也可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。

    2.2 B受體阻滯劑的應(yīng)用：
    ①適用于無(wú)并發(fā)癥的高血壓，心律較快的年輕高血壓患者，降壓效果好；
    ②據(jù)報(bào)道B-1受體阻滯劑可預(yù)防心肌梗死后的心律失常以及改善預(yù)后，因此將B1受體阻滯劑可作為治療合并快速性心律失常的抗高血壓藥物；
    ③B-1受體阻滯劑對(duì)心臟功能低下患者的心臟功能及預(yù)后都有明顯的改善作用，因此B-1受體阻滯劑可作為治療心臟功能低下或心衰的藥物；
    ④B受體阻滯劑可增強(qiáng)胰島素抵抗，可抑制低血糖時(shí)的交感神經(jīng)刺激癥狀。在國(guó)外目前已不作為合并糖尿病高血壓的首選藥物。但在對(duì)糖尿病合并缺血性心臟病患者的治療巾。B-1受體阻滯劑的治療效果較非糖尿病患者效果好；
    ⑤外科手術(shù)前使用B-1受體阻滯劑進(jìn)行血壓管理，用于合并冠狀動(dòng)脈疾患的非心臟手術(shù)時(shí)患者生存率較高。在對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的治療中，B-1受體阻滯劑可減輕血管壁緊張性，減慢收縮期血壓的上升速度，因此作為治療主動(dòng)脈夾層的首選藥物。其他如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，偏頭疼的治療，B-受體阻滯劑也較為有效。

    3.CCB

    3.1 CCB對(duì)腦的保護(hù)作用
    CCB具有高度的腦保護(hù)作用，與利尿劑、B受體阻滯劑相比，對(duì)腦卒中（致死性，非致死性）等的發(fā)病有明顯的抑制作用，并以其切實(shí)、安全的降壓效果，成為有效改善腦循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的理想降壓藥物，而且使用CCB可使癡呆的發(fā)病率較低。薈萃分析表明，用CCB治療高血壓，對(duì)降低卒中發(fā)生率最為有效。

    3.2 CCB對(duì)心臟的保護(hù)作用
    ACEI及CCB可使心肌肥厚減輕，對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛的發(fā)生率有明顯的降低作用。但對(duì)心肌梗死、心衰等的心血管意外的預(yù)防及抑制作用，CCB與其他藥物相比效果較弱。短效CCB還可加重心衰患者的死亡率。

    3.3 CCB對(duì)腎臟的保護(hù)作用
    為了防止腎功能損害的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)行嚴(yán)格地全身血壓控制是非常必要的。在使用了CCB后，蛋白尿的發(fā)生率可明顯降低，特別是糖尿病患者效果顯著，因此使用CCB對(duì)糖尿病患者進(jìn)行降壓治療的同時(shí)還可預(yù)防蛋白尿的產(chǎn)生。

    4.ACEI和ARB

    ACE I與ARB均作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)或減少血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）的形成或阻斷ATⅡ與受體結(jié)合從而抑制它發(fā)揮生物學(xué)作用。這兩大類降壓藥的特點(diǎn)是降壓作用溫和對(duì)糖脂代謝具有良好的作用而且對(duì)心臟、腎臟保護(hù)作用更佳。因此除降壓外主要作為心衰、心梗后、糖尿病、慢性腎臟疾病治療的首選藥物。在治療心衰與心肌梗死中ACE I、ARB與B!受體阻滯劑能夠糾正或改善心衰、心梗后神經(jīng)激素異常，從根本上改善心衰與心?；颊叩念A(yù)防。ACEI與ARB作為糖尿病及糖尿病腎病的首選藥物可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生，降低蛋白尿改善腎功能，這些保護(hù)作用獨(dú)立于降壓效應(yīng)以外。近年來(lái)發(fā)表的一些臨床試驗(yàn)結(jié)果證明ACEI（BROGRESS）與ARB（L IFE）~卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中也具有顯著療效。但這兩種藥均禁用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠高血壓及高血鉀患者。

    5.a1受體阻滯劑

    5.1 a1受體阻滯劑的副作用
    使用a1受體阻滯劑后應(yīng)注意直立性低血壓的發(fā)生，尤其是在給藥初期或給藥劑量急速增大時(shí)。應(yīng)根據(jù)患者不同體位監(jiān)測(cè)血壓變化，決定給藥劑量。a1受體阻滯劑還有引起體液潴留的傾向。

    5.2 a1受體阻滯劑的應(yīng)用
    可有效改善血清脂質(zhì)、空腹血糖及胰島素耐受性，對(duì)伴有糖尿病的高血壓患者治療有效。，受體也分布于膀胱底部三角區(qū)域及括約肌，具有收縮作用，伴有前列腺肥大的高血壓患者在給予a1受體阻滯劑后不但可使血壓下降，還可改善排尿障礙。長(zhǎng)效a1受體阻滯劑可使血壓日間波動(dòng)趨向正常，使全天收縮期、舒張期血壓降低，特別是可阻止中午之前急速的血壓上升。大部分的2、3級(jí)高血壓患者需要2種或多種抗高血壓藥物治療，才能達(dá)到目標(biāo)血壓值。因此當(dāng)足夠劑量的單藥治療無(wú)效時(shí)，需要添加第二種不同類的抗高血壓藥物。當(dāng)血壓高于目標(biāo)血壓值20／l0mmHg時(shí)，須考慮開(kāi)始給予以下方式的2個(gè)藥物的聯(lián)合治療：分開(kāi)處方聯(lián)用的或固定劑量的復(fù)合制劑。雖然在多數(shù)情況下，一種以上的藥物治療有助于提高達(dá)到目標(biāo)血壓值的幾率，但同樣要警惕伴有糖尿病、自主神經(jīng)功能障礙以及部分年齡較大的患者有可能會(huì)發(fā)生體位性低血壓。例如：卡托普利和非洛地平單用，血壓控制率為50％左右，增加單藥劑量，降壓療效并不能成比例的增加，而藥物的劑量依賴性副作用卻隨劑量增加而成比例地增加。

    如果選擇另一類不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，一方面可以增強(qiáng)降壓療效，另一方面有時(shí)可能抵消一部分藥物的副作用。例如ACEI單獨(dú)使用時(shí)降壓幅度不太大，同時(shí)有使血鉀升高的副作用。如加用小劑量噻嗪類的利尿劑，可大大增強(qiáng)其降壓療效，同時(shí)噻嗪類的排鉀作用正好抵消了的ACEI保鉀作用。所以目前對(duì)單藥不能控制血壓達(dá)標(biāo)的患者，主張小劑量降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且降壓效果比大劑量單藥更好，血壓控制率可由50％提高到7O％左右，而不良反應(yīng)卻明顯減少。

    目前認(rèn)為有效的聯(lián)合用藥組合有：利尿劑+B阻滯劑，利尿劑+ACEI或ARB，CCB（二氫吡啶類）+B阻滯劑，CCB+ACEI，d阻滯劑+B阻滯劑。避免聯(lián)合應(yīng)用的藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑+保鉀類利尿劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑+B阻滯劑。但對(duì)于一些長(zhǎng)期頑固性高血壓，甚至需要3～4種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降壓目標(biāo)?？紤]到可降低患者的治療花費(fèi)，也可考慮使用單藥或復(fù)合制劑的仿制品，我國(guó)研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、血壓達(dá)靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價(jià)格低廉而廣泛使用。

    近年來(lái)多類新降壓藥問(wèn)世，按上述組合的復(fù)方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復(fù)方制劑如海捷亞，安博諾，復(fù)代文等。低劑量固定復(fù)方制劑（如百普樂(lè)等）既有不同作用機(jī)制藥物對(duì)降壓的協(xié)同作用，同時(shí)也使劑量依賴性不良反應(yīng)最小化。固定劑量復(fù)方降壓藥有它的優(yōu)點(diǎn)：如能更快、更有效地降壓達(dá)標(biāo)，簡(jiǎn)化治療方案，提高服藥依從性，而由科學(xué)研究所證實(shí)的較佳的藥物種類與劑量配伍，提高降壓療效和減少不良反應(yīng)，但固定劑量復(fù)方降壓藥的劑量調(diào)整缺乏靈活性，因此，固定劑量的復(fù)方降壓藥，需要合理的劑量配伍多層次設(shè)計(jì)。復(fù)方降壓片因其降壓有一定效果，且價(jià)格低廉，患者易于接受，在我國(guó)貧困地區(qū)和農(nóng)村應(yīng)用比較廣泛。但有些藥物的聯(lián)合不但不增效，反而減效或增加副作用，如：①ccB+利尿劑，因?yàn)镃CB一般在高鈉環(huán)境中能發(fā)揮最大降壓作用，而利尿劑使用后可使體內(nèi)鈉離子減少，而降低降壓療效；②ACEI和保鉀利尿劑不宜聯(lián)合，因兩者均可使血鉀升高。

    目前，人們已將抗高血壓治療從單純降壓轉(zhuǎn)向心血管的全面保護(hù)，并更加關(guān)注各類藥物間在降低心血管死亡及心血管事件發(fā)生上的差異，這無(wú)疑是一種進(jìn)步。然而，當(dāng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)降壓外的血管保護(hù)作用時(shí)，并沒(méi)有獲得循證醫(yī)學(xué)的充分證據(jù)。因此，人們又開(kāi)始懷疑甚至否認(rèn)降壓外的血管保護(hù)作用的存在。但近來(lái)一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)（如L IFE、CAMELOT、ASCOT）的結(jié)果，在血壓控制相同的情況下，不同藥物組間心血管相關(guān)事件發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)性存在顯著性差異。因此，正確地銓釋那些具有價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果就不難得出：不同類別降壓藥除降壓外，具有不同的其他作用。這種作用就是抗高血壓藥物存在降壓外血管保護(hù)的藥理學(xué)基礎(chǔ)，因“個(gè)體化治療”是抗高血壓藥物選擇的基本原則。