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Barrett食管(BE)的臨床診斷及治療

2012-05-08 09:04 閱讀:10180 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 為了規(guī)范我國(guó)Barrett食管(BE)的診斷和治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)于2011年6月4日在重慶召開(kāi)了全國(guó)第二屆Barrett食管專(zhuān)題學(xué)術(shù)研討會(huì),就Barrett食管(BE)的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了廣泛的討論,并達(dá)成以下共識(shí)。 一、Barrett食管(BE)定義 Barrett食管(BE)是指

    為了規(guī)范我國(guó)Barrett食管(BE)的診斷和治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)于2011年6月4日在重慶召開(kāi)了全國(guó)第二屆Barrett食管專(zhuān)題學(xué)術(shù)研討會(huì),就Barrett食管(BE)的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了廣泛的討論,并達(dá)成以下共識(shí)。

    一、Barrett食管(BE)定義

    Barrett食管(BE)是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象,可伴有腸化或不伴有腸化。其中伴有腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。至于不伴有腸化生者是否屬于癌前病變,目前仍有爭(zhēng)議。

    二、Barrett食管(BE)臨床表現(xiàn)

    Barrett食管(BE)主要表現(xiàn)為胃食管反流病(GERD)的癥狀,如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等。但近年來(lái)流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn),有接近40070的患者并無(wú)GRED癥狀。目前認(rèn)為,Barrett食管(BE)的主要臨床意義是其與食管腺癌的關(guān)系,對(duì)于普通人群和單純GERD病人,并不建議常規(guī)篩查Barrett食管(BE),但對(duì)那些有其他多個(gè)危險(xiǎn)因素的病人(年齡50歲以上,長(zhǎng)期反流性食管病,膈疝,肥胖特別是腹部肥胖者),應(yīng)該篩查Barrett食管(BE)。

    三、Barrett食管(BE)診斷

    本病的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢。當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生表現(xiàn)時(shí)稱(chēng)為“內(nèi)鏡下可疑Barrett食管(BE)”,經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)有柱狀細(xì)胞存在時(shí)即可診斷為Barrett食管(BE),發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生存在時(shí)更支持Barrett食管(BE)的診斷。

    (一)Barrett食管(BE)內(nèi)鏡診斷

    1.內(nèi)鏡檢查標(biāo)志:
    (1)鱗-柱狀上皮交界處(SCJ):食管遠(yuǎn)端灰紅色鱗狀上皮在胃食管連接處移行為桔紅色柱狀上皮,在鱗-柱狀上皮交界處構(gòu)成齒狀Z線(xiàn),即為SCJ。
    (2)胃食管結(jié)合處(GEJ):為管狀食管與囊狀胃的交界,其內(nèi)鏡下定位的標(biāo)志為食管下端縱行柵欄樣血管末梢或最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺襞的近側(cè)緣。

    明確區(qū)分SCJ及GEJ對(duì)于識(shí)別Barrett食管(BE)十分重要。正常情況下,SCJ(Z線(xiàn))與GEJ應(yīng)位于同一部位,Z線(xiàn)下方為胃賁門(mén)部黏膜,Z線(xiàn)上方為則為鱗狀上皮。因反流性食管炎黏膜在外觀上可與Barrett食管(BE)混淆,所以確診Barrett食管(BE)需要病理活檢證實(shí)。

    2.內(nèi)鏡下表現(xiàn):發(fā)生Barrett食管(BE)時(shí)Z線(xiàn)上移,表現(xiàn)為GEJ的近端出現(xiàn)橘紅色(或)伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮,即SCJ與GEJ分離。近年色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡、窄帶光譜成像內(nèi)鏡(NBI)、激光共聚焦內(nèi)鏡已應(yīng)用于Barrett食管(BE)的診斷,這些技術(shù)能清晰顯示黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu),有助于定位,并能指導(dǎo)活檢。

    3.內(nèi)鏡下分型:
    (1)按化生的柱狀上皮長(zhǎng)度分類(lèi):a.長(zhǎng)段Barrett食管(BE):化生的柱狀上皮累及食管全周且長(zhǎng)度≥3cm。b.短段Barrett食管(BE):化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長(zhǎng)度<3cm。
    (2)按內(nèi)鏡下形態(tài)分類(lèi):分為全周型、舌型和島狀。
    (3)布拉格C&M分類(lèi)法:C代表全周型的化生黏膜的長(zhǎng)度,M代表化生黏膜最大長(zhǎng)度。如:C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3cm,非圓周段或舌狀延伸段在GEJ上方5cm;CO-M3表示無(wú)全周段上皮化生,舌狀伸展為GEJ上方3cm。此種分級(jí)對(duì)≥1cm化生黏膜有較高敏感度,而對(duì)<1cm者則敏感度較差。

    (二)Barrett食管(BE)病理學(xué)診斷

    1.活檢取材:推薦使用四象限活檢法,即常規(guī)從GEJ開(kāi)始向上以2cm的間隔分別在4個(gè)象限取活檢,每個(gè)間隔取8塊以上的黏膜組織能有效提高腸上皮化生的檢出率。對(duì)懷疑有Barrett食管(BE)癌變者應(yīng)每隔1cm進(jìn)行四象限活檢,提倡應(yīng)用新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行靶向活檢。

    2.食管下段化生的柱狀上皮的組織學(xué)分型:
    (1)胃底型:與胃底上皮相似,可見(jiàn)主細(xì)胞和壁細(xì)胞,但Barrett食管(BE)上皮萎縮較明顯,腺體較少且短小。此型多分布在Barrett食管(BE)的遠(yuǎn)端近賁門(mén)處。
    (2)賁門(mén)型:與賁門(mén)上皮相似,有胃小凹和黏液腺,但無(wú)主細(xì)胞和壁細(xì)胞。
    (3)腸化生型:表面有微絨毛和隱窩,杯狀細(xì)胞是其特征性細(xì)胞。AB(pH2.5)或硫酸黏液組化染色、Cdx2和黏蛋白的免疫組織化學(xué)染色有助于識(shí)別杯狀細(xì)胞。

    3.Barrett食管(BE)伴有異型增生:
    (1)輕度異型增生:結(jié)構(gòu)正常,細(xì)胞核增大濃染,但胞核不超過(guò)細(xì)胞大小的1/2,可見(jiàn)有絲分裂象。杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞的黏蛋白減少,并可見(jiàn)到萎縮的杯狀細(xì)胞。
    (2)重度異型增生:結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,可有分支出芽,呈絨毛狀伸向黏膜表面。細(xì)胞核濃染并超過(guò)細(xì)胞大小的1/2??刹灰?guī)則地分層,有絲分裂多見(jiàn),杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞通常缺失,黏液產(chǎn)生缺失或減少,這種異??裳由熘琉つけ砻妗?br />
    四、Barrett食管(BE)治療

    原則是控制胃食管反流、消除癥狀,預(yù)防和治療并發(fā)癥,包括異型增生和癌變。

    1.藥物治療:抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物。在抑酸藥物中,質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體拮抗劑,但目前尚無(wú)確鑿證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑能逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生或預(yù)防腺癌的發(fā)生,使用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)應(yīng)按照胃食管反流病常規(guī)劑量、足療程進(jìn)行。質(zhì)子泵抑制劑效果不佳的原因多半是用藥劑量不當(dāng)或用藥方法不當(dāng)。有些患者可以合用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。促動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑、鎮(zhèn)痛藥、平滑肌瞬時(shí)松弛抑制劑等對(duì)控制癥狀和治療反流性食管炎亦有一定療效。

    2.內(nèi)鏡治療:適用于伴有重度異型增生和癌局限于黏膜層的Barrett食管(BE)患者。目前常采用的內(nèi)鏡治療方法有氬等離子凝固術(shù)、高頻電治療、激光治療、射頻消融、光動(dòng)力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和冷凍消融等。對(duì)不伴異型增生的Barrett食管(BE),因其癌變的概率低,不提倡內(nèi)鏡治療。伴有輕度異型增生的Barrett食管(BE)癌變概-率亦較低,可先行內(nèi)鏡隨訪(fǎng),若進(jìn)展為重度異型增生,應(yīng)行內(nèi)鏡治療。

    3.手術(shù)治療:對(duì)已證實(shí)有癌變的Barrett食管(BE)患者,原則上應(yīng)手術(shù)治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,對(duì)伴有重度異型增生的Barrett食管(BE)和限于黏膜層的早期癌患者,內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療能達(dá)到同樣的效果,如何選擇治療方法應(yīng)根據(jù)患者本人意見(jiàn)及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

    4.抗反流手術(shù):包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)。雖然能在一定程度上可改善Barrett食管(BE)患者的反流癥狀,但不影響其自然病程,遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)。

    五、Barrett食管(BE)監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)

    鑒于Barrett食管(BE)有發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性,因此應(yīng)對(duì)Barrett食管(BE)患者定期隨訪(fǎng),以便早期發(fā)現(xiàn)異型增生和癌變。內(nèi)鏡檢查的間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)異型增生的程度而定。對(duì)不伴異型增生者應(yīng)每2年復(fù)查1次,如果2次復(fù)查后未檢出異型增生和早期癌,可將復(fù)查間隔放寬為3年。對(duì)伴輕度異型增生者,第1年應(yīng)每6個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查1次,若異型增生無(wú)進(jìn)展,可每年復(fù)查1次。對(duì)重度異型增生的Barrett食管(BE),有兩個(gè)選擇:建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療,或密切監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng),每3個(gè)月復(fù)查胃鏡1次,直到檢出黏膜內(nèi)癌。

  相關(guān)專(zhuān)題鏈接:Barrett食管最新診治指南解讀

 


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