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小兒骨髓穿刺術的臨床應用

2012-05-08 10:13 閱讀:16161 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 【 小兒骨髓穿刺術主要適應證 】 1. 各型白血病 2. 各類貧血 3. 血小板減少性紫癜 4. 全血細胞減少癥 5. 組織細胞增生癥 6. 脂類代謝疾病 7. 病毒相關性噬血組織細胞增多癥 8. 部分惡性腫瘤,如淋巴肉瘤、惡性組織細胞病、骨髓瘤、神經(jīng)母細胞瘤等 9. 某些寄

    【小兒骨髓穿刺術主要適應癥

    1. 各型白血病
    2. 各類貧血
    3. 血小板減少性紫癜
    4. 全血細胞減少癥
    5. 組織細胞增生癥
    6. 脂類代謝疾病
    7. 病毒相關性噬血組織細胞增多癥
    8. 部分惡性腫瘤,如淋巴肉瘤、惡性組織細胞病、骨髓瘤、神經(jīng)母細胞瘤等
    9. 某些寄生蟲病,如黑熱病、瘧疾

    【小兒骨髓穿刺術禁忌證

    唯一的禁忌證是血友病。

    【小兒骨髓穿刺術穿刺部位

    穿刺部位的選擇依年齡及病情而異。

    一、脛骨穿刺

    適用于新生兒、小嬰兒及個別幼兒。此年齡組脛骨骨骺端骨質(zhì)較松軟,容易穿刺,骨髓豐富,取材滿意,而且安全;年長兒骨質(zhì)硬,不易穿入。

    操作步驟:
    1.患兒平臥,助手立于患兒頭側,用兩臂夾住患兒上肢及軀干,雙手固定下肢,穿刺側小腿稍向外展。
    2.術者立于穿刺肢體對側,用手摸脛骨粗隆,選穿刺點,戴無菌手套,以脛骨粗隆為中心上下嚴密消毒,鋪無菌孔巾。
    3.用1%普魯卡因局部麻醉至骨膜(一般小嬰兒用1m1麻藥)。
    4.由脛骨粗隆下1cm前內(nèi)側垂直骨面方向刺入;再旋轉進針,至有落空感,拔除針芯,接緊空針,吸取足量骨髓液,消毒棉球壓迫拔針。

    注意事項:
    1.穿刺部位皮膚一定要繃緊,否則穿刺針容易在骨面上滑脫。
    2.外展小腿時不要因患兒哭鬧用力過猛,以避免損傷髖關節(jié)及膝關節(jié)。
    3.拔針時連同針頭一起拔,將骨髓液注至準備好的脫脂趕緊玻片上,以避免進入空氣將骨髓液貼在針管壁上。
    4.不熟練者,可先將注射器用3.3%枸橡酸鈉液沖洗一下,以防骨髓凝固。
    5.干玻片上的骨髓液要迅速由受過訓練的技術人員推成數(shù)張涂片,來回搖動,迅速干燥以保持持細胞形態(tài),便于辨認。滿意的髓片應有薄有厚、有頭有尾、上下有邊,可見骨髓小粒。

    二、脊突穿刺

    適用于幼兒。其腰椎2~4脊突較大,骨板松軟,易于刺入,骨髓比較豐富(不亞于胸骨髓)。且手術操作時患兒看不見,腰部痛覺不敏感,便于消除恐懼心理。

    操作步驟:

    1.患兒側臥,助手固定患兒成屈曲狀(似腰穿時姿勢)。根據(jù)患兒腰椎脊突暴露情況、患兒條件及操作者是否順手,亦可取俯臥或向前伏姿勢。
    2.術者站在患兒背側,常規(guī)消毒以腰椎2~4為中心的皮膚。
    3.以左手食指、拇指在腰椎2~4選擇最大的脊突,固定皮膚、局麻至骨膜(同脛骨穿刺),對準脊突正中刺入,釘住脊突,如脊突尖小固定有困難,可直接穿刺脊突體。用穿刺針由棘肌內(nèi)緣距脊突尖l~1.5cm處刺入皮膚,以約45º角向脊突體穿刺,到骨面時輕輕鉆入,旋轉進針,進入骨髓腔(有落空感)后。如針可豎立,搖動也不倒即停止進入。按上法抽吸骨髓,拔針如前述。

    注意事項:
    1.進針時一定要釘住骨面。避免滑脫刺入其他組織(尤其是脊髓腔)。
    2.選好脊突尖或脊突體后,注意局麻與穿刺部位要一致。
    3.其他同脛骨穿刺。

    三、髂前上棘穿刺

    適用于年長兒,因其他骨質(zhì)已比較堅硬,而髂前上棘比較松軟,又有一定寬度,容易固定,骨髓比較豐富,且較安全,易掌握,故臨床最為常用。

    操作步驟:
    1.患兒仰臥,如有臟器腫大或腹水較多、腹部膨大明顯者亦可采取側臥、半側臥姿勢。助手幫助固定患兒下肢。
    2.術者站于準備取材肢體的對側,選擇左或右髂前上棘的后下方1~2cm處,以此為中心消毒。
    3.左手拇、食指分別在髂骨兩旁內(nèi)外繃緊皮膚,以穿刺點為中心進行局麻,皮內(nèi)、皮下直至骨膜。
    4.右手持骨穿針與髂棘垂直或以45角斜向下方旋轉刺入;進入骨皮質(zhì)后有阻力消失感(進針約1cm)。拔針芯,吸取骨髓,若吸不出,可將針芯放入,再深刺或后退1~2mm后再抽吸,直至取出骨髓滿意為止。

    注意事項:

    1. 事先做好患兒思想工作,消除恐懼心理,爭取合作。
    2.試吸骨髓后,進針、退針時一定要放入針芯,避免針內(nèi)塞入組織或小碎骨。
    3.其他同前。

    四、髂后上棘穿刺

    適用于年長兒。此處骨皮質(zhì)較薄,骨質(zhì)疏松易于穿刺,骨髓豐富,取材滿意,很少被血液所稀釋,且安全易掌握;幼兒也多于此處穿刺取骨髓,優(yōu)于髂前上棘穿刺。

    操作步驟:

    1.患兒俯臥位,助手幫助固定下肢及軀干。
    2.術者站于同側,常規(guī)消毒,麻醉同前。
    3.穿刺點位于臀部上方、骶椎兩側顯著突出部位。觸摸棱狀邊緣,其下方兩側各有一軟組織窩,固定皮膚,垂直或向下,向前外方刺入,穿刺針旋轉前進,待有落空感后約1cm深度即達骨髓腔。按髂前上棘穿刺方法抽吸骨髓液,成功率較髂前上棘為高。

    注意事項:

    同髂前上棘穿刺。對體弱、垂?;純海M量不選擇髂后上棘穿刺,避免由于俯臥操作影響呼吸或加重病情。

    五、胸骨穿刺

    適用于年長兒,胸骨骨質(zhì)松軟,骨髓豐富,能充分反應生血情況。對可疑再生障礙性貧血患兒其他部位取材不滿意時,常取此部位。

    操作步驟:

    1.仰臥位,頸后及肩部墊高,使患兒頭部后仰,胸部全部暴露(脫掉套頭衣服)。
    2.術者位于右側,找胸骨角,與胸骨柄體交界處中點用龍膽紫做一記號為穿刺點。
    3.以紫點為中心常規(guī)消毒,按皮內(nèi)、皮下麻醉至骨膜。左手食指、中指從頭側將第2肋間隙骨體兩側皮膚繃緊,右手持針于胸骨柄體交界處正中穿刺點與胸骨呈45~60角,針頭斜面朝下向患兒頭側旋轉刺入,待有落空感時拔除針芯后抽吸。如不成功,再安上針芯前進0.1~0.2cm再吸。
    4.以消毒紗布壓迫迅速拔針,用膠布固定。

    注意事項:

    1.做好患兒思想工作,爭取患兒合作??蓪⒒純貉劬τ眉啿颊趽酢?br />     2.應以安全為準,嚴防穿通胸骨。最好應用帶有防護裝置的穿刺針。
    3.抽吸骨髓時要用力適中,以減輕局部疼痛。


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