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    我們采用經(jīng)腹肋緣下切口良性腫瘤低溫阻斷（保留腎單位手術(shù)）切除腎和腎上腺巨大腫瘤21例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1.資料與方法

    1.1一般資料

    2005年8月-2008年3月采用經(jīng)腹肋緣下切口，良性腫瘤低溫阻斷（保留腎單位手術(shù)）等方法切除腎和腎上腺巨大腫瘤21例，男12例，女9例，年齡32-66歲，平均55歲。病史45d-8個(gè)月，腫瘤直徑8-25cm，其中左側(cè) 9例，右側(cè)11例 。術(shù)前診斷腎癌10例，合并高血壓2例，腎靜脈瘤栓1例；腎血管平滑肌脂肪瘤5例（2例雙側(cè)病變患者行保留腎單位手術(shù)），其中1例術(shù)前破裂出血體積增大；腎上腺腫瘤6例，4例合并高血壓。

    1.2術(shù)前準(zhǔn)備

    除常規(guī)術(shù)前檢查外，強(qiáng)調(diào)術(shù)前腎上腺和腎CT+血管重建檢查了解腫瘤的血供與周圍臟器的關(guān)系，腎上腺腫瘤術(shù)前充分?jǐn)U容，控制血壓，備血800-1200ml，腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨下胃管、留置尿管，聯(lián)系ICU。麻醉時(shí)常規(guī)行中心靜脈置管，有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。

    1.3手術(shù)方法

    患者取平臥位，術(shù)側(cè)墊薄枕。取上腹部肋緣下切口進(jìn)入腹腔，使用肝移植懸吊拉鉤協(xié)助暴露術(shù)側(cè)。常規(guī)探查腹腔臟器，根據(jù)腫瘤側(cè)的不同將腸管推向?qū)?cè)，沿結(jié)腸旁溝切開后腹膜，術(shù)中充分游離松解肝腎韌帶，脾腎韌帶和脾結(jié)腸韌帶將結(jié)腸游離移向中線，仔細(xì)解剖顯露腎蒂，依次結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈，在腎周筋膜外將腎周脂肪、腫瘤腎臟、腎上腺整塊切除，必要時(shí)行淋巴清掃。1例同期行腎靜脈、腔靜脈瘤栓取出術(shù)，1例腫瘤侵犯肝右葉行肝右葉部分切除，2例腫瘤與脾臟粘連緊密，1例分離時(shí)脾蒂出血被迫行脾切除術(shù)。1例右腎上腺腫瘤與腔靜脈緊密粘連，分離過(guò)程中腔靜脈損傷，行修補(bǔ)術(shù)。2例左側(cè)腎上腺腫瘤與胰腺粘連分離時(shí)有胰腺被膜的損傷，1例左側(cè)巨大腎神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)前影像學(xué)診斷腎血管平滑肌脂肪瘤伴瘤內(nèi)出血直徑達(dá)25cm，術(shù)前1d腫瘤瘤內(nèi)出血增大至30cm，越過(guò)中線，術(shù)中出血約3500ml。腎血管平滑肌脂肪瘤保留腎單位手術(shù)在充分游離腎臟后無(wú)損傷血管鉗阻斷腎蒂輔以局部冰削降溫下手術(shù)。

    1.4治療結(jié)果

    本組手術(shù)時(shí)間為150-210min。術(shù)中輸血400-3600ml，平均800ml。切除腫瘤最小為直徑8cm，最大為25cm。術(shù)后隨訪1年，1例左腎巨大腎神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后4月復(fù)發(fā)，其余病例無(wú)復(fù)發(fā)。

    2.討論

    腎和腎上腺大體積腫瘤的手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)前缺乏病理診斷依據(jù)的情況下，除影像學(xué)能明確診斷的腫瘤（腎血管平滑肌脂肪瘤），手術(shù)多需遵循惡性腫瘤根治的原則。切除范圍包括受累的鄰近器官、腎周筋膜、腎周脂肪、腎及腫瘤、腎上腺和局部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。手術(shù)施行的難易除受腫瘤大小部位周圍侵犯程度影響外，手術(shù)入路的選擇十分重要，臨床常用的手術(shù)入路是經(jīng)腰肋間切口和經(jīng)腹切口或胸腹聯(lián)合切口。經(jīng)腰肋間切口術(shù)野顯露相對(duì)受限，胸腹聯(lián)合創(chuàng)傷較大適合于腔靜脈瘤栓取出術(shù)。經(jīng)腹切口如Chevron-Typ切口，易顯露腎動(dòng)、靜脈，淋巴清掃方便徹底，能滿意地顯露肝臟以下的下腔靜脈，利于腎靜脈或肝下型腔靜脈瘤栓的處理，可替代胸腹聯(lián)合切口，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大。我們認(rèn)為上腹部肋緣下切口具有Chevron-Typ切口的優(yōu)點(diǎn)且創(chuàng)傷相對(duì)較小。

    本組21例均采用經(jīng)腹前方肋下切口施行腎腫瘤根治及腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)完成順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。我們體會(huì)應(yīng)從以下幾方面注意預(yù)防損傷和大出血等術(shù)中意外的發(fā)生：
    （1）術(shù)前充分研讀各種影像學(xué)資料，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前CT+血管重建檢查的意義，了解腫瘤的血供與周圍臟器的關(guān)系，必要時(shí)請(qǐng)普外科、血管外科、放射科和麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診，邀請(qǐng)術(shù)中協(xié)作；
    （2）術(shù)前充分?jǐn)U容準(zhǔn)備，術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈壓變化，聯(lián)系ICU病房；
    （3）術(shù)前準(zhǔn)備肝移植懸吊拉鉤和血管外科器械，備血；
    （4）術(shù)中要求良好的術(shù)野顯露，避免術(shù)中拉勾牽拉損傷周圍器官，肝移植拉鉤顯露滿意，節(jié)省人力，術(shù)中應(yīng)用滿意；術(shù)中要求直視下解剖分離粘連，不可盲目粗暴。