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    如今，隨著疾病負(fù)擔(dān)的增大、診療技術(shù)的日新月異，臨床醫(yī)生對(duì)患者的管理，除了需要依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及患者意愿之外，更需要依靠指南的推薦做出恰當(dāng)?shù)脑\療決定。在心血管疾病一級(jí)預(yù)防方面，阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。嚴(yán)格篩選心血管疾病中高危人群，充分評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，并依據(jù)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來使用阿司匹林是一級(jí)預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。

    阿司匹林一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)和薈萃分析

    阿司匹林用于心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的研究已經(jīng)持續(xù)了30多年，并積累了許多確鑿的循證證據(jù)。

    從1988年的英國(guó)醫(yī)師研究（BMD），到2011年的日本阿司匹林用于糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化一級(jí)預(yù)防研究（JPAD），一系列相關(guān)研究幾乎一致證實(shí)了阿司匹林能有效降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，使缺血性心腦血管疾病中高危人群獲益。

    阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防療效確切

    1989年的內(nèi)科醫(yī)師健康研究（PHS）是阿司匹林一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的里程碑式研究，由于研究對(duì)象為2萬多名最初健康的美國(guó)臨床醫(yī)生，被公認(rèn)為是一項(xiàng)令人信服的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。結(jié)果顯示，阿司匹林使首次心肌梗死發(fā)生率顯著降低44%，其中糖尿病亞組首次心肌梗死發(fā)生率下降更高達(dá)61%。1998年高血壓最適研究（HOT）中，糖尿病亞組1501例患者接受平均3.8年的觀察，結(jié)果顯示，阿司匹林使糖尿病合并高血壓患者首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降15%，且未見中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血和嚴(yán)重出血事件顯著增加。

    2003年的ATC研究是針對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究（BMD、PHS、HOT、PPP、TPT）的薈萃分析，結(jié)果顯示，阿司匹林可以使首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低32%[95%可信區(qū)間（CI）：0.59~0.79]，主要血管性事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%（95% CI：0.79~0.93）。結(jié)果一經(jīng)公布，對(duì)各大指南推薦阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防起到了非常重要的影響，大大推動(dòng)了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防方面的應(yīng)用。

    正確看待有爭(zhēng)議的薈萃分析

    與臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，薈萃分析更容易受到主觀因素的影響。終點(diǎn)設(shè)置不同，分析方法不同，均會(huì)對(duì)結(jié)果造成明顯影響而使其影響力減弱。

    2009年國(guó)際抗栓臨床試驗(yàn)（ATT）協(xié)作組發(fā)表的另一薈萃分析結(jié)果引發(fā)了人們對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的爭(zhēng)議。該薈萃分析包括6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究（BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）和12項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究，共納入95000例平均低危的患者（平均10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為5.1%）。對(duì)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的薈萃分析顯示，阿司匹林使主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低12%（P=0.0001），這主要?dú)w因于其使非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)降低23%( P<0.0001)，并且阿司匹林不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)（P=0.05），但對(duì)血管性死亡無顯著影響（P=0.7）。

    2009年的薈萃分析中，阿司匹林對(duì)血管性死亡事件的降低程度不如2003年的薈萃分析結(jié)果，是因?yàn)樗{入了WHS研究。WHS研究納入的病例數(shù)近40000例，均為低危女性，占分析病例總數(shù)近一半；2009年薈萃分析增加了WHS后，使平均10年心血管風(fēng)險(xiǎn)降低到了5.1%的低危風(fēng)險(xiǎn)程度，因此，該分析低估了阿司匹林對(duì)中高?；颊叩墨@益。另一方面，一級(jí)預(yù)防屬于“治未病”，其目的主要是為了預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，并不能因?yàn)槠洳荒芙档退劳雎识贸霾煌扑]其用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的結(jié)論。

    2012年5月4日公布的《歐洲心血管疾病預(yù)防指南》以2009年ATT薈萃分析為基礎(chǔ)，對(duì)阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防方面，指南明確指出，對(duì)于存在高心血管風(fēng)險(xiǎn)或伴腎功能不全的高血壓患者，應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)人群要進(jìn)行危險(xiǎn)分層。因此，面對(duì)薈萃分析，我們應(yīng)該更仔細(xì)權(quán)衡利弊，審慎提出相關(guān)建議。更不可僅僅根據(jù)一個(gè)有爭(zhēng)議的薈萃分析就片面的對(duì)診療決策提出建議，即使是指南也是如此。

    整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)

    國(guó)際上各種心血管疾病防止指南均強(qiáng)調(diào)了在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中整體危險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層的治療策略及其重要性。

    這些指南同時(shí)推薦，對(duì)于10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)6%以上的中高危人群，應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防，不推薦低危人群常規(guī)使用阿司匹林。

    國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防

    早在2008年公布的美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）第8版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》（ACCP 8）中，就已專門設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分，并強(qiáng)調(diào)了阿司匹林等預(yù)防性干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中的重要作用。

    在近日公布的《2012ACCP抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》中，阿司匹林用于心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防再獲推薦：對(duì)于心血管疾病一級(jí)預(yù)防，年齡>50歲且無心血管疾病癥狀的人群建議應(yīng)用小劑量阿司匹林75~100 mg/d 優(yōu)于不用（推薦級(jí)別：2B）。新指南將“低危”人群的標(biāo)準(zhǔn)明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿病，并建議“中、高危”人群（即除“低危”以外人群），如獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)用75~100 mg/d 阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，這是ACCP 9的一個(gè)重要亮點(diǎn)。新指南指出，阿司匹林服用10年可輕度降低各類心血管風(fēng)險(xiǎn)的全因死亡率。心血管風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊?，若心肌梗死預(yù)防獲益大于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用阿司匹林。

    為了合理規(guī)范我國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防，2011年《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》（2010版）頒布，推薦如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：①患高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時(shí)有年齡在50歲以上、具有靶器官損害（包括血漿肌酐中度增高）、糖尿病等情況之一者。②10 年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群或合并≥3種危險(xiǎn)因素者[血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男性<55 歲，女性<65歲發(fā)病史）。

    2011年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）《糖尿病防止指南》及2010 版《中國(guó)2型糖尿病防止指南》也對(duì)阿司匹林進(jìn)行了推薦：①糖尿病患者男性>50 歲、女性>60歲，合并1種危險(xiǎn)因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）者，應(yīng)使用阿司匹林（75~150 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；②糖尿病患者男性<50 歲、女性<60歲，合并1種或多種危險(xiǎn)因素；或男性>50歲、女性>60 歲無危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，考慮應(yīng)用阿司匹林（75~150 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

    由此可見，國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)權(quán)威指南在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中均一致強(qiáng)調(diào)了阿司匹林的作用，再次確立了其在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位。

    綜上所述，阿司匹林是擁有充足證據(jù)、備受指南推薦的臨床常規(guī)心血管疾病一級(jí)預(yù)防藥物，其一級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥已被全球50多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)。2011年9月美國(guó)啟動(dòng)了“百萬心臟”計(jì)劃，旨在通過A（合理應(yīng)用阿司匹林）B（血壓達(dá)標(biāo)）C（血脂管理）S（戒煙）策略（表），提高公眾心血管疾病預(yù)防意識(shí)，并在5年內(nèi)預(yù)防美國(guó)100萬例心臟病和卒中新增病例。我國(guó)為心血管疾病發(fā)病大國(guó)，一級(jí)預(yù)防任重道遠(yuǎn)，規(guī)范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要一環(huán)，整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。除心腦血管疾病發(fā)病低危的人群，所有中、高危人群均應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防，其效果毋庸置疑，地位不可撼動(dòng)。