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　　內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血、穿孔的發(fā)生率較高，且對操作者技術(shù)要求較高。我中心應(yīng)用ESD治療消化道早期腫瘤討程中出現(xiàn)了10例穿孔，其中5例應(yīng)用套扎術(shù)修補(bǔ)穿孔取得了良好效果，報(bào)道如下

　　1.病例資料：2009年5月至2011年3月間我中心采用ESD治療消化道腫瘤共計(jì)215例，10例(4.65%)在平術(shù)討程中出現(xiàn)穿孔，其中5例采用結(jié)利‘器套利‘修補(bǔ)，男2例、女3例，年齡36-68歲，平均53.5歲。病因句括胃體間質(zhì)瘤1例、十二指腸球部間質(zhì)瘤2例、橫結(jié)腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤1例、直腸巨大絨毛狀腺瘤1例，均為治療過程中出現(xiàn)穿孔，穿孔自徑0.5～1.2cm。

　　2.處理方法：采用PentaxEPK-i型胃鏡、國產(chǎn)六連發(fā)結(jié)扎器。在套扎前仔細(xì)觀察穿孔部位，使用氬氣刀或電刀破壞穿孔面周圍血管。如果創(chuàng)面周圍張力較大，可先予鈦夾減張，隨后調(diào)整內(nèi)鏡讓內(nèi)鏡先端的六連發(fā)套扎器對準(zhǔn)穿孔面，啟動(dòng)負(fù)壓吸引，待穿孔面及周邊黏膜充分吸人套利器內(nèi)后再行套扎(圖1)，一般結(jié)扎2環(huán)，必要時(shí)可套扎3環(huán)。套扎完畢后用無菌水沖洗，觀察穿孔是否被完個(gè)封閉(圖2)，如穿孔未被完全封閉可再次套利。術(shù)中留置胃管，術(shù)后禁食、臥床休息，給予強(qiáng)力抑酸、抗感染治療，注煮觀察引流出的胃液性狀以及患者腹部體征。術(shù)后2周、3個(gè)月復(fù)查胃鏡了解創(chuàng)面情況(圖3)。

　　圖2結(jié)利器套利后穿孔閉合

　　圖3胃鏡下套扎穿孔后復(fù)查3a:術(shù)后2周復(fù)查胃鏡見穿孔面潰瘍形成;

　　圖3胃鏡下套扎穿孔后復(fù)查3b:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡見創(chuàng)面癱痕形成

　　3.結(jié)果：5例患者穿孔面一次性套扎封閉成功。術(shù)后1例患者出現(xiàn)輕度腹膜刺激癥，給予胃腸減壓(在內(nèi)鏡自視下放置)，禁食水3d，2-3聯(lián)抗生素抗感染、抑酸等治療后好轉(zhuǎn)。對于存在氣腹的患者，給予20ml注射器行腹腔穿刺放氣，并密切觀察患者腹部體征。

　　4.討論

　　ESD的穿孔發(fā)發(fā)生率為0～8%。組織穿孔一般使用金屬鈦夾或尼龍繩封閉；如有氣腹發(fā)生，穿孔封閉后可用20ml注射器行腹腔穿刺放氣。穿孔處理后一分要予胃腸減壓，禁食，臥床休息，抑酸、強(qiáng)力抗生素治療，一般情況下不需要緊急外科手術(shù)治療。

　　ESD治療一方面要提高操作水平，降低穿孔的發(fā)生率；另一方面更要加強(qiáng)ESD術(shù)后管理，以降低穿孔的外科手術(shù)率為最終目標(biāo)。術(shù)后應(yīng)盡量夾閉創(chuàng)面，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。對干行黏膜下層、黏膜肌層腫瘤ESD治療過程中出現(xiàn)的穿孔，若存在創(chuàng)面較大、殘留黏膜較薄、黏膜表面張力較高的情況(如十二指腸球部等部位)，不宜直接使用金屬鈦夾夾閉穿孔面，因?yàn)榻饘賷A夾閉過程中可導(dǎo)致黏膜撕裂而使穿孔擴(kuò)大或者發(fā)生多處穿孔；同時(shí)由于創(chuàng)面黏膜張力升高，金屬夾容易變形、脫落；另外，由于創(chuàng)面較大，自徑超過鈦夾張開后兩片之間的最大距離時(shí)，操作難度增加，全憑鈦夾封閉會(huì)出現(xiàn)鈦夾堆積，從而影響術(shù)者操作，增加后續(xù)欽夾有效夾閉的難度，有創(chuàng)面封閉不個(gè)的風(fēng)階，我們應(yīng)用內(nèi)鏡下結(jié)扎器套扎修補(bǔ)取得了較好療效。對于穿孔面較大并且黏膜表面張力較高的情況(特別是穿孔位干十二指腸)，我們的經(jīng)驗(yàn)是：先使用金屬鈦夾在剝離后創(chuàng)面周圍的正常組織給予2～3枚金屬夾行減張?zhí)幚?，然后再使用結(jié)扎器處理穿孔創(chuàng)面；套扎時(shí)最好結(jié)扎2環(huán)或以上，以避免橡皮圈脫落。采用鈦夾減張?zhí)幚砺?lián)合套扎封閉穿孔面，既能達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的，又能減少鈦夾使用數(shù)量，能保持良好的術(shù)野，減少大量使用鈦夾的弊端，方便后續(xù)操作。另外，在放置胃管時(shí)應(yīng)在內(nèi)鏡自視下放置至十二指腸球部或以下。使用結(jié)扎器套扎的目的是通討負(fù)壓吸引周功黏膜包裹而使穿孔閉合，既能有效地閉合創(chuàng)面又能防止再穿孔的發(fā)生，可以大大減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)當(dāng)然使用結(jié)利器也有其局限性，對干較大的穿孔(直徑大于1.5cm)不宜使用，可以考慮部分鈦夾夾閉加尼龍繩套扎的方法進(jìn)行修補(bǔ)。

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