嬰幼兒反復發(fā)熱不退，是流感還是扁桃體炎？
2018-08-08 10:54
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：南山雪
[導讀] 本例提示臨床上對于未明原因的發(fā)熱，輔助檢查提示炎癥指標明顯，無其它原因可解釋時，應考慮扁桃體隱窩炎的可能。
臨床上，以發(fā)熱就診者不在少數。按其發(fā)病原因可大致分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類。本篇通過一個發(fā)熱就診案例，聊一聊診斷為感染性疾病的相關話題。
發(fā)熱病因眾多，感染與否探索。一起圍觀病例，且看病情曲折。
病例回顧
患兒，男，7月。
因發(fā)熱3天，***就診。
現(xiàn)病史：患兒于3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39℃-40°C，伴畏寒，無流涕、咳嗽，無抽搐發(fā)作，無嘔吐、腹瀉，口服"小兒退熱藥（具體不詳）"，體溫短期下降后復又上升，為進一步治療來我院就診，于2018年7月10日收入院治療?；純鹤园l(fā)病以來，精神可，食欲可，大小便正常。
既往史：既往史、個人史及家族史無特殊。
入院體檢：T40℃ P140次／分 R 30次／分 Wt9.0Kg 男性患兒，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主**，查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無扇動?？诖綗o干裂，口角無皰疹，無口周蒼白圈，口腔黏膜光滑，咽部充血不著，軟腭無皰疹及潰瘍，雙側扁桃體無腫大，未見膜狀物覆蓋。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律140次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常，無**潮紅。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，各關節(jié)無紅腫。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側布氏征、克氏征、巴彬斯基征陰性。
輔助檢查： 血常規(guī)+CRP+SAA：WBC:11.4×10^9/L N: 52.1% L 40.3% Hb:119g/L PLT201×10^9/L；CRP11.6mg/l；SAA112.69mg/L；胸片：心肺（-）。
圖片來源:123rf
二、抗生素治療炎性指標不降反升。膿毒癥表現(xiàn)明顯
入院后給予哌拉西林他唑巴坦0.9入液靜滴，bid。其它對癥、支持治療3天。7月13日再查血常規(guī)+CRP+PCT+SAA:WBC:14.6×10^9/L N: 62.5% L 31.2% Hb:103g/L PLT205×10^9/L；CRP103.43mg/l；SAA494.5mg/L;PCT2.98ng/ml;腸道病毒71型IgM抗體及肺炎支原體IgM抗體均陰性。尿常規(guī)：PH5.5，PRO+,WBC+-,余（-）。患兒住院期間體溫不穩(wěn)定，發(fā)熱不退，最高達40.1°C，仍無呼吸道癥狀。鑒于以上病情，臨床考慮感染未被控制，尿蛋白的出現(xiàn)考慮與發(fā)熱有關，有待復查，目前考慮上呼吸道感染，膿毒血癥，停用哌拉西林他唑巴坦，改頭孢曲松鈉0.5入液靜滴q12h，其它同前處理。
三、炎性指標有所下降，體溫不退，徘徊在40°C左右，是否另有隱情？
上述方案治療2天，7月15日復查血常規(guī)+CRP+PCT:WBC:16.6×10^9/L N: 68.5% L 22.6% Hb:115g/L PLT299×10^9/L；CRP32.44mg/l；PCT0.612ng/ml;EB病毒IgM抗體：陰性；呼吸道病原體五聯(lián)檢測：柯薩奇病毒IgM抗體、腺病毒IgM抗體、呼吸道合胞病毒IgM抗體、衣原體IgM抗體、肺炎支原體IgM抗體均陰性。X線：雙肺紋理稍粗。未發(fā)現(xiàn)炎性斑點狀陰影。心臟彩超：未見異常。
患兒除發(fā)熱外，其它癥狀缺如，結合上述檢查結果，初步排除傳染性單核細胞增多癥，無癥狀性肺炎，兒童全身型類風濕，川崎病等。綜合評價病情變化，本例抗感染治療有效，初步排除非感染性疾病?？紤]感染性疾病為主。目前，雖炎性指標有改善，但患者體溫仍不退，其父母非常著急，經與其溝通交流，于7月15日轉市級醫(yī)院治療。
五、電話回訪，最終診斷支持感染性疾病診斷方向
轉院后電話隨訪，患兒在市級醫(yī)院，請五官科會診，雙側扁桃體隱窩有膿性分泌物，給予局部沖洗后，繼續(xù)抗感染治療。次日體溫減退后未再發(fā)熱，繼續(xù)抗感染治療3天，痊愈出院，出院診斷：扁桃體隱窩炎，膿毒癥。
小結
扁桃體隱窩炎因其部位隱匿易于漏診。嚴格意義上講，扁桃體隱窩炎應屬于慢性扁桃體炎的并發(fā)癥之一。扁桃體隱窩炎除發(fā)熱外，常有咽痛表現(xiàn)，由于本例患兒年齡小，不能主動表述，加之發(fā)病部位隱匿，診斷上走過一段彎路。本例提示臨床上對于未明原因的發(fā)熱，輔助檢查提示炎癥指標明顯，無其它原因可解釋時，應考慮扁桃體隱窩炎的可能。非專業(yè)人員檢查容易疏漏，必要時請五官科醫(yī)師會診，協(xié)助診斷與治療。發(fā)熱癥狀反復，臨床診治有方。一經診斷明確，患者安然無恙。
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