臨床思考：因干咳入院的患者竟是肺癌晚期，令人觸目驚心！
干咳是臨床肺部疾病常見癥狀之一，指咳嗽無痰；或痰極少，不易排出的表現(xiàn)。不同部位如鼻，氣管，肺，胃，食管的病變均可引起干咳，其病因也多種多樣，感染，炎癥，過敏，反流，腫瘤等均可引起咳嗽。特別是干咳癥狀。本篇患者的干咳，令人深思，發(fā)人深省。
圖片來源：123rf
病例回顧
一、以干咳為主訴，伴胸悶、憋氣，初步考慮感冒后咳嗽
患者，男，49歲，農(nóng)民。
主訴：胸悶、咳嗽半月，加重5天。
現(xiàn)病史：緣于半月前開始干咳、胸悶、憋氣、無痰，無明顯誘因，無發(fā)熱、盜汗、乏力、胸痛等不適感。在外按“感冒后咳嗽”治療無明顯療效。于5天前癥狀加重，伴咳少量白色痰，無咯血或痰中帶血。自覺胸悶、憋氣，活動后氣喘。來診。
二、進一步了解患者的病史，長期吸煙史提示癥狀發(fā)生可能在肺部
既往史、家族史無特殊。個人史吸煙20年，每天30支。余無特殊。
三、查體發(fā)現(xiàn)的體征，結(jié)合初步檢查結(jié)果，提示心肝肺均有損害，難以排除冠脈綜合征
查體：T36.2°C，P21次/分，P84次/分，BP125/85mmHg.成年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神不振，被動**，查體合作。皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱發(fā)育正常，口唇輕度發(fā)紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈充盈。胸廓對稱，呼吸運動勻稱，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心音低鈍，心律84次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，腹部平軟，肝右肋下2cm，觸痛，質(zhì)韌，邊緣較鈍。脾不大，全腹無壓痛及包塊，腹水征（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，**及外生殖器無異常。雙下肢無浮腫，未見杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC17.43x109/L,N77.2%,L10.2%,Hb141g/L;尿常規(guī)：WBC1+,酮體1+，余（-）。ALT88U/L,GGT161U/L,AST44U/L,S/L0.50，TP66g/L,ALB40g/L，GLO26g/L,腎功及電解質(zhì)無異常，ECG:竇性心律，I、II、avL、V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，伴廣泛ST-T改變。
四、腫瘤標志物增高，除外冠脈綜合征，結(jié)合吸煙史，印象肺癌初露端倪
入院后進一步檢查：糞常規(guī)：無異常；病毒七項陰性；甲狀腺功能無異常；結(jié)核抗體：陰性；血沉60mm/h；心梗三項無異常；腫瘤標志物：CEA:10.7ng/L,CA125 534.80U/ml,CA199 ＞1000u/ml,FER＞2000ug/ml,余（-）。復(fù)查心電圖無動態(tài)改變?；颊卟∏榧又?，咳嗽、可少量白色黏痰，不伴發(fā)熱，感胸悶、心悸與氣促。進食可。查體：半臥位，急性重病容，神志清，精神尚可，頸靜脈充盈，右側(cè)胸廓稍飽滿，右下肺叩濁，呼吸音低，左肺呼吸音增強，左肺低少量濕啰音。心音低，心律110次/次，律齊，各瓣膜未見雜音，可聞及心包摩擦音。肝大觸痛，右肋下2-3cm，脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫，余（-）。
五、胸部輔查，終揭謎底，原來肺癌已經(jīng)晚期
胸部CT：右肺上葉前段近胸膜處見軟組織密度腫塊，邊緣呈分葉狀，內(nèi)見低密度灶。病灶呈明顯強化，低密度不強化，氣管前腔靜脈后、主動脈旁，隆突下及雙肺門區(qū)見腫大淋巴結(jié)。心包周圍見液性暗區(qū)，右側(cè)胸腔內(nèi)見弧形液性密度灶，局部胸膜增厚，左肺上葉見絮狀磨玻璃樣改變。診斷：符合右肺上葉肺癌并縱膈胸膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液CT改變；左肺上葉炎性改變；心包積液。心臟彩超：AO2.6cm，LA3.58cm,RV1.8cm,IVS1.05cm,LV3.8cm,LVPW1.05cm.各房室內(nèi)徑正常，結(jié)構(gòu)未見異常，心包腔內(nèi)見液性暗區(qū)，提示心包積液。行經(jīng)皮心包穿刺為血性液體，心包積液查到癌細胞。至此，本例明確診斷為原發(fā)性肺癌并胸膜、縱膈淋巴結(jié)、心包轉(zhuǎn)移。
臨床分析
患者病程初期臨床表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為類似感染、肝功損害、呼吸系統(tǒng)受累、心肌損傷等表現(xiàn)，讓人首先考慮急性冠脈綜合征的可能。但仔細分析臨床資料，也有不符之處，患者比較年輕，臨床最早表現(xiàn)為干咳，且不發(fā)熱，有多年吸煙史除考慮冠心病因素外，還需考慮結(jié)核或肺癌的可能性。病程的進展，也向著心肺疾病發(fā)展。但從病史與查體所見，胸液及心包積液的出現(xiàn)，應(yīng)該考慮肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎及心包炎；但系列輔查腫瘤標志物異常發(fā)現(xiàn)，再聯(lián)想到病史，讓我們不得不考慮腫瘤因素。究竟系原發(fā)性肺癌還是肺轉(zhuǎn)移癌？尚需要進一步胸液檢查、胸部CT及心臟彩超檢查協(xié)助診斷。后來的胸部輔查，終于峰回路轉(zhuǎn)，最終揭示答案。但非常惋惜，患者肺癌已經(jīng)晚期，預(yù)后不良。
討論
肺癌是一種惡性程度很大的腫瘤，多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60～79歲之間。男女患病率為2.3:1，但是近年來肺癌的發(fā)病日趨年輕化，另外男女的患病比例也逐漸減小。從發(fā)病率上，不管是在發(fā)達國家、發(fā)展中國家，還是貧困落后國家，肺癌在災(zāi)難性疾病發(fā)病率里是第二位，在女性發(fā)病也是第二位，但是由于惡性程度高、治療效果不理想，所以死亡率是第一位的，不管男性、女性。鑒于肺癌是威脅人類健康的頭號***，其發(fā)病率和死亡率增長最快，是危害人群健康和對生命威脅最大的惡性腫瘤之一。應(yīng)該引起臨床高度重視。
心包積液也是肺癌中晚期合并癥之一，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，積極治療。由于其位置非凡，如若沒有得到有效的治療，對中晚期肺癌病人有很大的威脅。 肺癌引起的心包積液，一方面要針對肺癌進行個性化綜合治療，另一方面，對心包積液要根據(jù)心包積液的量進行相應(yīng)處理，如果量較少，可以進行內(nèi)科治療，如果量較多，可能會引起心臟壓塞導(dǎo)致患者死亡，就必須進行心包穿刺抽取積液，或者在胸腔鏡下行心包開窗術(shù)。及時做相關(guān)檢查，結(jié)合臨床全面綜合考慮，防止誤診。
小結(jié)
通過回顧病例，我們可以得到以下啟示：
1.吸煙、酗酒等不良生活方式可能造成肺癌患者年輕化，臨床長期干咳不緩解，且有長期吸煙病史者，要考慮肺癌的可能。及時做相關(guān)檢查，結(jié)合臨床全面綜合考慮，可防止誤診；
2.臨床上各種腫瘤均可造成心包積液，以肺癌最多見，由于其位置非凡，如若沒有得到有效的治療，對中晚期肺癌病人有很大的威脅。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，積極治療。
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