小兒骨腫瘤的外科診斷與治療
2019-04-08 15:37
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：代相鵬
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 骨腫瘤在小兒腫瘤疾病中，占有重要的位置，是小兒骨科中的難題，在臨床上比較多見(jiàn)，小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育活躍階段,而一些骨科病變正是常發(fā)生于生長(zhǎng)活躍的骨骺 ,兒童也多見(jiàn)發(fā)生肢體關(guān)節(jié)的損傷 , 從而出現(xiàn)各種病理性的骨折，而且小兒骨腫瘤的治療涉及復(fù)發(fā)和骨缺損重建的問(wèn)題。因此,對(duì)骨腫瘤的早期診斷和治療，對(duì)于患兒的預(yù)防、功能恢復(fù)及生長(zhǎng)發(fā)育都是至關(guān)重要的。
骨腫瘤在小兒腫瘤疾病中，占有重要的位置，是小兒骨科中的難題，在臨床上比較多見(jiàn)，小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育活躍階段,而一些骨科病變正是常發(fā)生于生長(zhǎng)活躍的骨骺 ,兒童也多見(jiàn)發(fā)生肢體關(guān)節(jié)的損傷 , 從而出現(xiàn)各種病理性的骨折，而且小兒骨腫瘤的治療涉及復(fù)發(fā)和骨缺損重建的問(wèn)題。因此,對(duì)骨腫瘤的早期診斷和治療，對(duì)于患兒的預(yù)防、功能恢復(fù)及生長(zhǎng)發(fā)育都是至關(guān)重要的。
1.小兒骨腫瘤發(fā)病特點(diǎn)
小兒骨腫瘤的發(fā)病年齡呈雙峰狀,約11歲時(shí)為第一個(gè)高峰 , 15 ～ 16歲為第二個(gè)高峰 ,可能與骨的生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)。發(fā)病部位對(duì)診斷有參考價(jià)值，發(fā)病部位與成人骨腫瘤相似, 骨樣骨瘤見(jiàn)于骨干皮質(zhì)，以股骨和脛骨最多，偶見(jiàn)于肋骨、骼骨、骸骨、蹌骨或指骨。良性骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于脊柱的椎板、椎弓根、手、足和長(zhǎng)管狀骨。股骨和脛骨較常見(jiàn)。骨軟骨瘤，股骨下端和脛骨上端最多，軟骨化骨的部位均可發(fā)生，其次為脛骨上端，橈骨和脛骨下端以及腓骨的兩端。病變位于干髓端，隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸遠(yuǎn)離器板。軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)長(zhǎng)骨骺端, 肱骨近端，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的骨筋。骨肉瘤主要發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨的干骺端，偶見(jiàn)于骨干。最多見(jiàn)于股骨下端和脛骨上端， 其次為股骨和膚骨上端，很少見(jiàn)于腓骨，骨盆和椎體。
尤文肉瘤好發(fā)部位是髂骨、股骨、肱骨、腓骨和脛骨。侵犯長(zhǎng)管狀骨時(shí)，多發(fā)生于骨干。發(fā)生在肋骨、肩胛骨、鎖骨和椎體的罕見(jiàn)。 幼兒脛骨干病變常與神經(jīng)纖維瘤有關(guān) , 因此 , 發(fā)病部位對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。
2.診斷思路
診斷骨腫瘤最基本有效方法是X線平片 ,可顯示腫瘤的部位, 大致范圍, 并提供骨質(zhì)破壞特點(diǎn),有無(wú)骨膜反應(yīng) ,軟組織腫塊,鈣化情況等 X 線征。多數(shù)病例通過(guò)平片可了解腫瘤的良惡性和類型 。CT可顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位和范圍, 腫瘤與鄰近器官組織的關(guān)系, 并可顯示有否皮質(zhì)穿破、軟組織受累以及病灶內(nèi)的骨質(zhì)破壞特征 。
因此, CT 特別適用于 ：
1)脊柱、骨盆等不規(guī)則骨腫瘤；
2）惡性骨腫瘤欲采取保肢治療；
3）普通平片無(wú)法做出判斷是的進(jìn)一步檢查。
病理診斷是對(duì)惡性骨腫瘤診斷的關(guān)鍵檢查。穿刺活檢是一項(xiàng)提供病理診斷的有效、簡(jiǎn)便 、安全的方法。對(duì)疑惡性骨腫瘤患兒作穿刺活檢獲取病理診斷 ,尤其在進(jìn)行破壞性大的手術(shù)和化療前,一定要有明顯的病理診斷。部分定位困難病例可在X線透視下定位, 只有少數(shù)需在CT引導(dǎo)下穿刺。CT引導(dǎo)下穿刺具有準(zhǔn)確 、安全的特點(diǎn), 特別適用于脊柱骨盆腫瘤。對(duì)于穿刺陰性而臨床和X線提示惡性的病例，應(yīng)予切開(kāi)活檢。由于骨腫瘤放射學(xué)和病理學(xué)診斷的復(fù)雜性， 對(duì)于骨腫瘤疑難病例的診斷，需要臨床、放射和病理結(jié)合起來(lái)才能作出正確診斷。這樣才能減少誤診和漏診。
3.骨腫瘤的治療
小兒骨腫瘤的治療應(yīng)依據(jù)骨腫瘤的外科分期,選擇相應(yīng)的手術(shù)方式和輔助治療。手術(shù)方式分為截肢術(shù)與保肢術(shù)，保肢治療一般適用于以下幾種
①年齡 16 歲以上 ;
②腫瘤局限在骨內(nèi)或僅累及小部分軟組織;
③術(shù)前化療前提下，可以作瘤段截除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。
一般惡性骨腫瘤不宜采用保肢術(shù),主要與手術(shù)徹底性、生存期、肢體等長(zhǎng)以及兒童的活動(dòng)等因素有關(guān) ,但在化療是提高骨肉瘤療效的關(guān)鍵。尤文肉瘤由于廣泛累及軟組織,保肢治療預(yù)后不佳。良性腫瘤及瘤樣病變以手術(shù)為主 ,采用病灶內(nèi)的刮除治療 ,存在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。骨樣骨瘤手術(shù)應(yīng)當(dāng)切除瘤巢及周圍增生硬化的骨質(zhì)至正常骨組織。軟骨母細(xì)胞瘤和神經(jīng)纖維瘤刮除不徹底也是易復(fù)發(fā)。在術(shù)中應(yīng)以合適型號(hào)的刮匙多角度刮除 ,充分暴露整個(gè)瘤腔 ,對(duì)死角、凹陷、骨嵴等部位應(yīng)特別注意刮除,以雙氧水、無(wú)菌水反復(fù)加壓沖洗,可用電刀燒灼瘤腔壁。小兒植骨常有骨量不足的問(wèn)題 ,我們主要用近親骨移植,不良反應(yīng)少,植骨成活率好。
4.總結(jié)
由于由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,小兒骨腫瘤的生長(zhǎng)速度很快,在診斷和治療上的復(fù)雜性和特殊性,當(dāng)臨床X線片懷疑骨腫瘤時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步骨腫瘤的放射和病理診斷及活檢技術(shù)等, 以免延誤診斷或采取不當(dāng)治療。所以對(duì)于首診的兒科醫(yī)生 , 應(yīng)爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn) ,減少誤診 ,盡早治療。
5.參考文獻(xiàn)
1.廖威明等.小兒骨腫瘤64例臨床分析[J].癌癥.16(2):123-124.
圖片來(lái)源：123RF
1.小兒骨腫瘤發(fā)病特點(diǎn)
小兒骨腫瘤的發(fā)病年齡呈雙峰狀,約11歲時(shí)為第一個(gè)高峰 , 15 ～ 16歲為第二個(gè)高峰 ,可能與骨的生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)。發(fā)病部位對(duì)診斷有參考價(jià)值，發(fā)病部位與成人骨腫瘤相似, 骨樣骨瘤見(jiàn)于骨干皮質(zhì)，以股骨和脛骨最多，偶見(jiàn)于肋骨、骼骨、骸骨、蹌骨或指骨。良性骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于脊柱的椎板、椎弓根、手、足和長(zhǎng)管狀骨。股骨和脛骨較常見(jiàn)。骨軟骨瘤，股骨下端和脛骨上端最多，軟骨化骨的部位均可發(fā)生，其次為脛骨上端，橈骨和脛骨下端以及腓骨的兩端。病變位于干髓端，隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸遠(yuǎn)離器板。軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)長(zhǎng)骨骺端, 肱骨近端，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的骨筋。骨肉瘤主要發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨的干骺端，偶見(jiàn)于骨干。最多見(jiàn)于股骨下端和脛骨上端， 其次為股骨和膚骨上端，很少見(jiàn)于腓骨，骨盆和椎體。
尤文肉瘤好發(fā)部位是髂骨、股骨、肱骨、腓骨和脛骨。侵犯長(zhǎng)管狀骨時(shí)，多發(fā)生于骨干。發(fā)生在肋骨、肩胛骨、鎖骨和椎體的罕見(jiàn)。 幼兒脛骨干病變常與神經(jīng)纖維瘤有關(guān) , 因此 , 發(fā)病部位對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。
2.診斷思路
診斷骨腫瘤最基本有效方法是X線平片 ,可顯示腫瘤的部位, 大致范圍, 并提供骨質(zhì)破壞特點(diǎn),有無(wú)骨膜反應(yīng) ,軟組織腫塊,鈣化情況等 X 線征。多數(shù)病例通過(guò)平片可了解腫瘤的良惡性和類型 。CT可顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位和范圍, 腫瘤與鄰近器官組織的關(guān)系, 并可顯示有否皮質(zhì)穿破、軟組織受累以及病灶內(nèi)的骨質(zhì)破壞特征 。
因此, CT 特別適用于 ：
1)脊柱、骨盆等不規(guī)則骨腫瘤；
2）惡性骨腫瘤欲采取保肢治療；
3）普通平片無(wú)法做出判斷是的進(jìn)一步檢查。
病理診斷是對(duì)惡性骨腫瘤診斷的關(guān)鍵檢查。穿刺活檢是一項(xiàng)提供病理診斷的有效、簡(jiǎn)便 、安全的方法。對(duì)疑惡性骨腫瘤患兒作穿刺活檢獲取病理診斷 ,尤其在進(jìn)行破壞性大的手術(shù)和化療前,一定要有明顯的病理診斷。部分定位困難病例可在X線透視下定位, 只有少數(shù)需在CT引導(dǎo)下穿刺。CT引導(dǎo)下穿刺具有準(zhǔn)確 、安全的特點(diǎn), 特別適用于脊柱骨盆腫瘤。對(duì)于穿刺陰性而臨床和X線提示惡性的病例，應(yīng)予切開(kāi)活檢。由于骨腫瘤放射學(xué)和病理學(xué)診斷的復(fù)雜性， 對(duì)于骨腫瘤疑難病例的診斷，需要臨床、放射和病理結(jié)合起來(lái)才能作出正確診斷。這樣才能減少誤診和漏診。
3.骨腫瘤的治療
小兒骨腫瘤的治療應(yīng)依據(jù)骨腫瘤的外科分期,選擇相應(yīng)的手術(shù)方式和輔助治療。手術(shù)方式分為截肢術(shù)與保肢術(shù)，保肢治療一般適用于以下幾種
①年齡 16 歲以上 ;
②腫瘤局限在骨內(nèi)或僅累及小部分軟組織;
③術(shù)前化療前提下，可以作瘤段截除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。
一般惡性骨腫瘤不宜采用保肢術(shù),主要與手術(shù)徹底性、生存期、肢體等長(zhǎng)以及兒童的活動(dòng)等因素有關(guān) ,但在化療是提高骨肉瘤療效的關(guān)鍵。尤文肉瘤由于廣泛累及軟組織,保肢治療預(yù)后不佳。良性腫瘤及瘤樣病變以手術(shù)為主 ,采用病灶內(nèi)的刮除治療 ,存在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。骨樣骨瘤手術(shù)應(yīng)當(dāng)切除瘤巢及周圍增生硬化的骨質(zhì)至正常骨組織。軟骨母細(xì)胞瘤和神經(jīng)纖維瘤刮除不徹底也是易復(fù)發(fā)。在術(shù)中應(yīng)以合適型號(hào)的刮匙多角度刮除 ,充分暴露整個(gè)瘤腔 ,對(duì)死角、凹陷、骨嵴等部位應(yīng)特別注意刮除,以雙氧水、無(wú)菌水反復(fù)加壓沖洗,可用電刀燒灼瘤腔壁。小兒植骨常有骨量不足的問(wèn)題 ,我們主要用近親骨移植,不良反應(yīng)少,植骨成活率好。
4.總結(jié)
由于由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,小兒骨腫瘤的生長(zhǎng)速度很快,在診斷和治療上的復(fù)雜性和特殊性,當(dāng)臨床X線片懷疑骨腫瘤時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步骨腫瘤的放射和病理診斷及活檢技術(shù)等, 以免延誤診斷或采取不當(dāng)治療。所以對(duì)于首診的兒科醫(yī)生 , 應(yīng)爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn) ,減少誤診 ,盡早治療。
5.參考文獻(xiàn)
1.廖威明等.小兒骨腫瘤64例臨床分析[J].癌癥.16(2):123-124.
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