兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療現(xiàn)狀
2019-04-08 15:44
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：代相鵬
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 對(duì)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當(dāng)然早期診斷對(duì)于患兒是意義重大的，可以通過避免創(chuàng)傷的保守矯形治療來(lái)達(dá)到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠(yuǎn)期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是小兒骨科常見疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的 DDH 能夠早期篩查，及早診斷和整復(fù)并保持復(fù)位狀態(tài)，能給股骨頭及髓臼的發(fā)育提供最佳的環(huán)境和時(shí)機(jī)，髓臼在復(fù)位后有進(jìn)一步發(fā)育的潛力，股骨頭及前傾角也將會(huì)重塑。一般6個(gè)月以內(nèi)的 DDH 通常采用宜使用外展支具，最常用的是Pavlik吊帶; 對(duì)于6-18個(gè)月，難以佩帶支具及吊帶，失敗率高。此年齡組多數(shù)可行手法復(fù)位，然后以髖人字石膏固定。隨股骨頭向外上脫位，內(nèi)收肌可有不同程度的攣縮而影響手法復(fù)位。早期發(fā)現(xiàn)的 DDH 經(jīng)過各種保守治療，很多可以獲得良好的效果。但是由于多種原因，仍有部分延誤診療的患兒及保守治療效果不佳的患兒錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，需要行手術(shù)治療。
1.DDH的病理分析
發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，指出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和（或）解剖關(guān)系中出現(xiàn)異常的一系列病變。其主要病理改變包括髖臼變淺、狹窄、底部增厚，股骨頭失去正常球形，股骨頸變短、變粗等骨骼改變，以及盂唇與盂緣位置改變，關(guān)節(jié)囊變長(zhǎng)或狹窄，圓韌帶增厚、增長(zhǎng)、肥大等軟組織改變。其本質(zhì)是骨骼與軟組織兩方面的病理變化。股骨近端與髖臼對(duì)位不佳或者股骨近端受到損傷后，髖臼無(wú)法得到正常的發(fā)育，股骨頭出現(xiàn)繼發(fā)于半脫位或全脫位的前傾增大及受壓變形等病理改變?；謴?fù)股骨頭與髖臼的良好適配性，即能使患髖向好的方向發(fā)育。
2.手術(shù)方式
較晚診斷或保守治療失敗的患兒需行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過矯正髖臼和股骨近端的畸形，恢復(fù)股骨頭與髖臼之間的正常接解剖關(guān)系，同時(shí)避免股骨頭壞死及再次手術(shù)。隨年齡增長(zhǎng)及負(fù)重增加，軟組織攣縮加重，前傾角加大，兩歲以后這些骨性改變的塑形能力有限，需切開切開復(fù)位及截骨術(shù)。
1）切開復(fù)位
通常對(duì)于18個(gè)月-3歲患兒閉合復(fù)位失敗，持續(xù)性半脫位，軟組織阻擋，可復(fù)位但除非固定于極度外展位否則不穩(wěn)定者，可選擇切開復(fù)位，主要通過骼腰肌松解，關(guān)節(jié)囊成形，橫韌帶切開，纖維脂肪墊刮除，切除長(zhǎng)而厚的圓韌帶及整復(fù)盂唇。其手術(shù)入路有:(1) 內(nèi)側(cè)人路(Ferguson ):優(yōu)點(diǎn)為損傷輕，直接抵達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及骼腰肌，不損傷髂骨嵴骨骺，出血少及傷口隱蔽等。缺點(diǎn)有視野狹小，不能行關(guān)節(jié)囊成形，大齡兒的手術(shù)難度較大，股骨頭缺血性壞死率可能增加等。術(shù)后需每4~6周更換髓人字石膏，總共需要石膏固定3~4個(gè)月；（2）前方入路(Smith-Peterson）:優(yōu)點(diǎn)為更熟悉，可方便地進(jìn)行關(guān)節(jié)囊成形，便于同時(shí)行骨盆截骨等。缺點(diǎn)有需更廣泛切開，可能損傷骼峙骨髓等。術(shù)后需髓人字石膏固定，4~6周后麻醉下更換石膏，總共需要固定2~3個(gè)月。復(fù)位成功后定期拍雙髖關(guān)節(jié)正位片，了解復(fù)位及髓臼的發(fā)育情況。嬰兒每3個(gè)月1次，幼兒每年1次，根據(jù)病理變化及發(fā)育不良程度變化情況進(jìn)行調(diào)整治療。
2）截骨術(shù)
對(duì)于4~7歲就診相對(duì)已晚，無(wú)論哪種手術(shù)其效果難以盡善盡美。一般需松解內(nèi)收肌、骼腰肌以后，牽引股骨頭達(dá)到髓臼水平，再行切開復(fù)位，同時(shí)行Salter手術(shù)改善髖臼覆蓋。根據(jù)手術(shù)中前傾角的程度以及骼骨截骨復(fù)位后的穩(wěn)定性，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)截骨以糾正前傾角。對(duì)較頑固病例，有時(shí)為了使髖臼臼能更好地容納股骨頭，髖臼指數(shù)大于30。而股骨頭小的，適于行關(guān)節(jié)囊周圍截骨術(shù)(Pemberton截骨術(shù))，Tonnis臼成形術(shù)或髓臼基底球面截骨術(shù)(spherio-osteotomy)，以加深髖臼或調(diào)整髖臼的方向。另外，在旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的同時(shí)，往往需作股骨短縮截骨術(shù)，有的還要做內(nèi)翻截骨。否則骨盆截骨術(shù)后會(huì)使患肢過長(zhǎng)或股骨頸外翻致患髖仍然不穩(wěn)。
8歲以上病兒軟組織與骨結(jié)構(gòu)畸形均較固定。復(fù)位的可能性較少，即使積極手術(shù)，也難于獲得接近正常功能的髖關(guān)節(jié)。10歲以后的青少年，常只能作原地臼蓋穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)或Sham截骨術(shù)改善步態(tài)，雙側(cè)脫位者，多不主張手術(shù)。臼淺平者股骨頭常位于淺的髖臼邊上，可采用Steele骨盆三點(diǎn)截骨術(shù)或Chiari髓臼頂內(nèi)移截骨等術(shù)式。(1)Stcele骨盆三點(diǎn)截骨術(shù):是髓關(guān)節(jié)移位成形術(shù)，也是環(huán)繞髓臼的截骨術(shù)手術(shù)能否成功有賴于能否使股骨頭復(fù)至髖臼水平。這要靠放松軟組織與骨牽引.來(lái)實(shí)現(xiàn)。髂骨、坐骨、恥骨枝截骨后，牽拉髓臼的骨塊向下向外覆蓋股骨頭。術(shù)后克氏釗一內(nèi)固定和髓人字石膏外固定12周，然后練習(xí)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。Sutherland兩點(diǎn)截骨是免去坐骨截骨。(2)Chiari手術(shù):為關(guān)節(jié)外髖臼上緣骼骨截骨，使髓臼內(nèi)移，向內(nèi)推人的標(biāo)志是相當(dāng)于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髓臼頂。手術(shù)截骨部位盡量
靠近髓臼上緣，切勿過高。截骨后遠(yuǎn)段內(nèi)移，關(guān)節(jié)囊包住股骨頭，頂在骼骨截骨下緣形成的髖臼頂上。術(shù)后石膏褲4~6周，盡早練習(xí)活動(dòng)。功能恢復(fù)后即可負(fù)重。因術(shù)后改變了臀肌的力矩，因此對(duì)緩解髓關(guān)節(jié)疼痛的效果較好。但日后可因髖臼的平頂和股骨頭磨壓而產(chǎn)生退行性變，還可因髖臼頂凹入，適應(yīng)股骨頭的形狀而致下肢短縮。
3.術(shù)后并發(fā)癥
DDH 術(shù)后兩大并發(fā)癥為股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)再脫位。股骨頭壞死為醫(yī)源性并發(fā)癥。由于切開復(fù)位、截骨治療的創(chuàng)傷，使得旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支受影響以及股骨頭與髖臼的壓力過高而導(dǎo)致。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現(xiàn)以前，X線照片表現(xiàn)為骨化中心出現(xiàn)晚、股骨頸變寬。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，則先表現(xiàn)為化骨核密度增加，繼而有吸收變化。最后股骨頭扁平。缺血壞死后期，因粗隆代償發(fā)育而并發(fā)髓內(nèi)翻。手術(shù)處理股骨頭壞死的主要方式為各類截骨術(shù)，通過減輕股骨頭內(nèi)壓力，股骨頭血供重建，避免股骨頭壞死繼續(xù)加重。對(duì)于嚴(yán)重的股骨頭壞死，只能全髖關(guān)節(jié)置換。考慮到人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命，所以需要在股骨頭塌陷之前早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)救保髖治療。
術(shù)后再脫位的發(fā)生率較股骨頭壞死低，術(shù)后再脫位的發(fā)生主要與手術(shù)方式及術(shù)中操作有關(guān)，妨礙復(fù)位的因素亦可引起再脫位，更換石膏時(shí)病兒躁動(dòng)或粗暴檢查也可引起再脫位。前傾角過大是后期脫位的原因，多在開始走路后發(fā)生。在石膏內(nèi)發(fā)生脫位者，需拆去石膏作關(guān)節(jié)造影。對(duì)復(fù)位不滿意的，需再切開復(fù)位。另外根據(jù)術(shù)中所見必要時(shí)行截骨術(shù)。
當(dāng)然還有一些并發(fā)癥，如股骨頸或粗隆下骨折，一旦發(fā)生骨折，要待骨折愈合后再處理脫位；神經(jīng)麻痹主要是在復(fù)位時(shí)過牽或使股骨頭與骨盆壓擠，損傷神經(jīng)。坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)可受損傷；術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或強(qiáng)直，其多與手術(shù)破壞關(guān)節(jié)軟骨面，術(shù)前或術(shù)中松解關(guān)節(jié)四周軟組織不充分，術(shù)后石膏固定過久，過早負(fù)重或術(shù)后牽引不足，感染和病兒年齡太大有關(guān)。個(gè)別病兒有癱痕體質(zhì)也是關(guān)節(jié)強(qiáng)直的因素。
4.總結(jié)
總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當(dāng)然早期診斷對(duì)于患兒是意義重大的，可以通過避免創(chuàng)傷的保守矯形治療來(lái)達(dá)到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠(yuǎn)期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
5.參考文獻(xiàn)
[1] 李黔春,江中潮.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良早期診斷的研究進(jìn)展[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科. 2017,17(4):494-497.
[2] 張凡,羅聰.兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2018,34(6):885-889.
[3] 晏建森,南國(guó)新.兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療進(jìn)展[J].臨床小兒外科雜志.2018,17(10):731-735.
圖片來(lái)源：123RF
1.DDH的病理分析
發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，指出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和（或）解剖關(guān)系中出現(xiàn)異常的一系列病變。其主要病理改變包括髖臼變淺、狹窄、底部增厚，股骨頭失去正常球形，股骨頸變短、變粗等骨骼改變，以及盂唇與盂緣位置改變，關(guān)節(jié)囊變長(zhǎng)或狹窄，圓韌帶增厚、增長(zhǎng)、肥大等軟組織改變。其本質(zhì)是骨骼與軟組織兩方面的病理變化。股骨近端與髖臼對(duì)位不佳或者股骨近端受到損傷后，髖臼無(wú)法得到正常的發(fā)育，股骨頭出現(xiàn)繼發(fā)于半脫位或全脫位的前傾增大及受壓變形等病理改變?；謴?fù)股骨頭與髖臼的良好適配性，即能使患髖向好的方向發(fā)育。
2.手術(shù)方式
較晚診斷或保守治療失敗的患兒需行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過矯正髖臼和股骨近端的畸形，恢復(fù)股骨頭與髖臼之間的正常接解剖關(guān)系，同時(shí)避免股骨頭壞死及再次手術(shù)。隨年齡增長(zhǎng)及負(fù)重增加，軟組織攣縮加重，前傾角加大，兩歲以后這些骨性改變的塑形能力有限，需切開切開復(fù)位及截骨術(shù)。
1）切開復(fù)位
通常對(duì)于18個(gè)月-3歲患兒閉合復(fù)位失敗，持續(xù)性半脫位，軟組織阻擋，可復(fù)位但除非固定于極度外展位否則不穩(wěn)定者，可選擇切開復(fù)位，主要通過骼腰肌松解，關(guān)節(jié)囊成形，橫韌帶切開，纖維脂肪墊刮除，切除長(zhǎng)而厚的圓韌帶及整復(fù)盂唇。其手術(shù)入路有:(1) 內(nèi)側(cè)人路(Ferguson ):優(yōu)點(diǎn)為損傷輕，直接抵達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及骼腰肌，不損傷髂骨嵴骨骺，出血少及傷口隱蔽等。缺點(diǎn)有視野狹小，不能行關(guān)節(jié)囊成形，大齡兒的手術(shù)難度較大，股骨頭缺血性壞死率可能增加等。術(shù)后需每4~6周更換髓人字石膏，總共需要石膏固定3~4個(gè)月；（2）前方入路(Smith-Peterson）:優(yōu)點(diǎn)為更熟悉，可方便地進(jìn)行關(guān)節(jié)囊成形，便于同時(shí)行骨盆截骨等。缺點(diǎn)有需更廣泛切開，可能損傷骼峙骨髓等。術(shù)后需髓人字石膏固定，4~6周后麻醉下更換石膏，總共需要固定2~3個(gè)月。復(fù)位成功后定期拍雙髖關(guān)節(jié)正位片，了解復(fù)位及髓臼的發(fā)育情況。嬰兒每3個(gè)月1次，幼兒每年1次，根據(jù)病理變化及發(fā)育不良程度變化情況進(jìn)行調(diào)整治療。
2）截骨術(shù)
對(duì)于4~7歲就診相對(duì)已晚，無(wú)論哪種手術(shù)其效果難以盡善盡美。一般需松解內(nèi)收肌、骼腰肌以后，牽引股骨頭達(dá)到髓臼水平，再行切開復(fù)位，同時(shí)行Salter手術(shù)改善髖臼覆蓋。根據(jù)手術(shù)中前傾角的程度以及骼骨截骨復(fù)位后的穩(wěn)定性，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)截骨以糾正前傾角。對(duì)較頑固病例，有時(shí)為了使髖臼臼能更好地容納股骨頭，髖臼指數(shù)大于30。而股骨頭小的，適于行關(guān)節(jié)囊周圍截骨術(shù)(Pemberton截骨術(shù))，Tonnis臼成形術(shù)或髓臼基底球面截骨術(shù)(spherio-osteotomy)，以加深髖臼或調(diào)整髖臼的方向。另外，在旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的同時(shí)，往往需作股骨短縮截骨術(shù)，有的還要做內(nèi)翻截骨。否則骨盆截骨術(shù)后會(huì)使患肢過長(zhǎng)或股骨頸外翻致患髖仍然不穩(wěn)。
8歲以上病兒軟組織與骨結(jié)構(gòu)畸形均較固定。復(fù)位的可能性較少，即使積極手術(shù)，也難于獲得接近正常功能的髖關(guān)節(jié)。10歲以后的青少年，常只能作原地臼蓋穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)或Sham截骨術(shù)改善步態(tài)，雙側(cè)脫位者，多不主張手術(shù)。臼淺平者股骨頭常位于淺的髖臼邊上，可采用Steele骨盆三點(diǎn)截骨術(shù)或Chiari髓臼頂內(nèi)移截骨等術(shù)式。(1)Stcele骨盆三點(diǎn)截骨術(shù):是髓關(guān)節(jié)移位成形術(shù)，也是環(huán)繞髓臼的截骨術(shù)手術(shù)能否成功有賴于能否使股骨頭復(fù)至髖臼水平。這要靠放松軟組織與骨牽引.來(lái)實(shí)現(xiàn)。髂骨、坐骨、恥骨枝截骨后，牽拉髓臼的骨塊向下向外覆蓋股骨頭。術(shù)后克氏釗一內(nèi)固定和髓人字石膏外固定12周，然后練習(xí)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。Sutherland兩點(diǎn)截骨是免去坐骨截骨。(2)Chiari手術(shù):為關(guān)節(jié)外髖臼上緣骼骨截骨，使髓臼內(nèi)移，向內(nèi)推人的標(biāo)志是相當(dāng)于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髓臼頂。手術(shù)截骨部位盡量
靠近髓臼上緣，切勿過高。截骨后遠(yuǎn)段內(nèi)移，關(guān)節(jié)囊包住股骨頭，頂在骼骨截骨下緣形成的髖臼頂上。術(shù)后石膏褲4~6周，盡早練習(xí)活動(dòng)。功能恢復(fù)后即可負(fù)重。因術(shù)后改變了臀肌的力矩，因此對(duì)緩解髓關(guān)節(jié)疼痛的效果較好。但日后可因髖臼的平頂和股骨頭磨壓而產(chǎn)生退行性變，還可因髖臼頂凹入，適應(yīng)股骨頭的形狀而致下肢短縮。
3.術(shù)后并發(fā)癥
DDH 術(shù)后兩大并發(fā)癥為股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)再脫位。股骨頭壞死為醫(yī)源性并發(fā)癥。由于切開復(fù)位、截骨治療的創(chuàng)傷，使得旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支受影響以及股骨頭與髖臼的壓力過高而導(dǎo)致。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現(xiàn)以前，X線照片表現(xiàn)為骨化中心出現(xiàn)晚、股骨頸變寬。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，則先表現(xiàn)為化骨核密度增加，繼而有吸收變化。最后股骨頭扁平。缺血壞死后期，因粗隆代償發(fā)育而并發(fā)髓內(nèi)翻。手術(shù)處理股骨頭壞死的主要方式為各類截骨術(shù)，通過減輕股骨頭內(nèi)壓力，股骨頭血供重建，避免股骨頭壞死繼續(xù)加重。對(duì)于嚴(yán)重的股骨頭壞死，只能全髖關(guān)節(jié)置換。考慮到人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命，所以需要在股骨頭塌陷之前早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)救保髖治療。
術(shù)后再脫位的發(fā)生率較股骨頭壞死低，術(shù)后再脫位的發(fā)生主要與手術(shù)方式及術(shù)中操作有關(guān)，妨礙復(fù)位的因素亦可引起再脫位，更換石膏時(shí)病兒躁動(dòng)或粗暴檢查也可引起再脫位。前傾角過大是后期脫位的原因，多在開始走路后發(fā)生。在石膏內(nèi)發(fā)生脫位者，需拆去石膏作關(guān)節(jié)造影。對(duì)復(fù)位不滿意的，需再切開復(fù)位。另外根據(jù)術(shù)中所見必要時(shí)行截骨術(shù)。
當(dāng)然還有一些并發(fā)癥，如股骨頸或粗隆下骨折，一旦發(fā)生骨折，要待骨折愈合后再處理脫位；神經(jīng)麻痹主要是在復(fù)位時(shí)過牽或使股骨頭與骨盆壓擠，損傷神經(jīng)。坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)可受損傷；術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或強(qiáng)直，其多與手術(shù)破壞關(guān)節(jié)軟骨面，術(shù)前或術(shù)中松解關(guān)節(jié)四周軟組織不充分，術(shù)后石膏固定過久，過早負(fù)重或術(shù)后牽引不足，感染和病兒年齡太大有關(guān)。個(gè)別病兒有癱痕體質(zhì)也是關(guān)節(jié)強(qiáng)直的因素。
4.總結(jié)
總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當(dāng)然早期診斷對(duì)于患兒是意義重大的，可以通過避免創(chuàng)傷的保守矯形治療來(lái)達(dá)到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠(yuǎn)期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
5.參考文獻(xiàn)
[1] 李黔春,江中潮.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良早期診斷的研究進(jìn)展[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科. 2017,17(4):494-497.
[2] 張凡,羅聰.兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2018,34(6):885-889.
[3] 晏建森,南國(guó)新.兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療進(jìn)展[J].臨床小兒外科雜志.2018,17(10):731-735.
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