多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療現狀淺析
2019-05-08 15:04
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來源：愛愛醫(yī)
作者：代相鵬
責任編輯：點滴管
[導讀] 近年來，我國多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率出現了逐年上升的趨勢，其發(fā)病年齡也較之前有所提，所以需要對此疾病進行一定的認識，對臨床工作有一定的知道幫助。
多發(fā)性骨髓瘤(MM)是血液系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，中老年人多發(fā)，有些患者的骨質被異常增生的骨髓瘤細胞破壞，從而使患者出現骨痛的情況，嚴重的甚至會導致患者骨折，所以在骨科臨床工作中也是常有遇到，需要明確予以診斷。其主要特征就是患者的血清或者尿液中出現了過量的單克隆免疫球蛋白或者單克隆免疫球蛋白的片段，導致患者的相關器官或者組織發(fā)生嚴重的損傷。
近年來，我國多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率出現了逐年上升的趨勢，其發(fā)病年齡也較之前有所提，所以需要對此疾病進行一定的認識，對臨床工作有一定的知道幫助。
發(fā)病機理及臨床表現
本病的病因尚不完全清楚，流行病學調查顯示，可能與電離輻射、遺傳因素、基因突變、病毒感染、環(huán)境變化等有關。有關MM的發(fā)病機制或機理存在多種假設和學說，而核心基本為骨髓中漿細胞惡變?yōu)樵紳{細胞，惡變的漿細胞克隆性倍增，同時分泌異常球蛋白，最終發(fā)展為骨髓瘤。多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早期無明顯癥狀，容易被誤診。其主要臨床癥狀多表現有骨痛、骨骼變形和病理骨折、貧血及皮膚、腎功能損害、反復細菌病毒感染、高尿酸血癥、高粘滯血癥、高鈣血癥、神經系統(tǒng)損害如肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退等、舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位淀粉樣變性、肝脾淋巴結腫大等。
診斷依據標準
最初診斷MM主要根據臨床表現及細胞組織等形態(tài)學檢查。隨著檢測方法進步，免疫組化、流式細胞檢查、細胞遺傳學及基因學方法，逐步應用于MM的診斷。根據世界衛(wèi)生組織的診斷標準，符合主要指標當中的1條和（或）次要當中的1條即可明確診斷。
主要指標：
（1）骨髓中原始漿細胞在骨髓中明顯增多（＞30%）。
（2）取骨髓組織進行活檢及病理確診有漿細胞浸潤證據。
（3）單克隆的異常免疫球蛋白蛋白（M蛋白）檢出。
次要指標：
（1）骨髓中原始漿細胞增多，在10%～30%。
（2）血清中檢出異常免疫球蛋白，但異常球蛋白量低于主要指標。
（3）出現相關性骨骼病變。
（4）血清中正常免疫球蛋白含量降低，免疫球蛋白G＜6000mg/L；免疫球蛋白M＜500mg/L；免疫球蛋白A＜1000mg/L。而骨髓活檢病理是最主要的診斷依據。
治療方法
多發(fā)性骨髓瘤屬難治性惡性腫瘤，目前尚無完全治愈的方法，需進行全身化療/放療和支持治療，主要治療方法如下。
（1）藥物治療
目前臨床上主要仍以化學治療為主。主要有蛋白酶體抑制劑、免疫調節(jié)劑、烷化劑、其他新藥及中藥應用等治療方案。
蛋白酶抑制劑常用的有：
1）Ninlaro是一類蛋白酶體抑制劑抗癌藥物，常與來那度胺及**合用，用于其它藥物失敗的MM患者，可能存在嘔吐.、腹瀉、血小板減少、周圍神經病變等不良反應。
2）Darzalex(daratumumah)注射劑是FDA批準的首個用于治療MM的單克隆抗體，能抑制腫瘤細胞生長，適用于接受過至少3種藥物治療的MM患者，可能存在疲勞、惡心、背痛、上呼吸道感染等不良反應。
3）Emplioiti(elotuzumah)是FDA批準的第2個用于治療MM的單克隆抗體，通過激活NK細胞殺死瘤細胞，該藥與來那度胺和**聯用治療接受過13種藥物治療的MM患者，可能存在疲勞、腹瀉、發(fā)熱.、周圍神經病變等不良反應。免疫調節(jié)劑，有泊瑪度胺等，其是第3代免疫調節(jié)劑，具有免疫調節(jié)、抗血管生成和殺傷腫瘤細胞活性，適合于MM進展期和平臺期的治療，存在胃腸道反應、皮疹.、神經病變等不良反應；烷化劑，有苯達莫司汀等，為治療MM的一線和二線用藥，其常聯合**治療MM；
4）其他新藥，如抗CS-1、HDAC抑制劑.、Pi3K/AKT/mT0R抑制劑、BTK抑制劑等一系列新藥目前均在進行不同階段的臨床試驗，有良好的療效，當然副作用也是比較明顯的；
5）中藥治療，多發(fā)性骨髓瘤屬中醫(yī)“骨痹”、“骨蝕、“虛勞”等范疇，病機關鍵在于虛、瘀、痰、熱，以腎虛為本，中醫(yī)治療根據化療階段實行分期治療，即化療前期予解毒化痰止痛，化療期予健脾益氣、和胃止吐、益腎護髓，化療間歇期予健脾益腎補髓兼清毒邪等。
（2）減癥或姑息治療
在臨床治療中，當患者出現不同癥狀并發(fā)癥時，應當對癥及緊急處理治療，若出現高鈣血癥癥可選用唑來膦酸、**等治療；如貧血嚴重時，輸入同型紅細胞懸液或注射**，以糾正貧血；若出現高尿酸血癥可口服別嘌呤醇、碳酸氫鈉等療法。若有脊髓或神經根擠壓時可予骨水泥、糖皮質激素、椎板切除減壓術、局部放療等。若有骨痛出現可用鎮(zhèn)痛藥物（如***、**、布洛芬等）或局部放射治療。對于病理性骨折者，根據情況予以內固定手術等。
（3）放射療法
MM一般對放療較為敏感，但此種治療僅限于孤立性病灶，局部射線照射可以明顯減輕患者癥狀，但對骨髓瘤整體預后沒有較大作用。
（4）自體外周血造血干細胞移植治療
目前，自體骨髓移植支持下的大劑量化療作為對年輕患者的主要治療，若年齡小于50歲的病患應及早準備進行外周血自體造血干細胞移植療法；若為大于60歲的老年患者則不宜采用此種方法治療。已經有相關數據證明了序貫自體移植能夠提高患者的完全緩解率，并且患者的中位無病生存期也得到了延長。其治療效果強于普通化療或對癥治療，操作相對簡便，造血功能恢復較快。
總結
多發(fā)性骨髓瘤（MM）的發(fā)病原因及發(fā)病機制，以及臨床特征多樣和細胞遺傳學等生物學特征，使得MM無法治愈，現在仍然是不能攻克的難治性疾病。但隨著科學技術的進步，其在診斷和治療上進展和研究前景是可喜的，新型藥的運用和新評價體系不斷完善，以及治療方案不斷創(chuàng)新嘗試，積累大量的臨床經驗，都將在本病治療上的突破提供幫助。
參考文獻
1.劉俊軍，杜悅欣，袁婧.我國多發(fā)性骨髓瘤治療進展體會[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志.2016.3(33)：6699，6702.
2.萬云艷.多發(fā)性骨髓瘤治療進展及其對預后的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師.2018，34(14)：6-7.
3.蔣冬梅，劉松山.多發(fā)性骨髓瘤中西醫(yī)治療進展[J].實用中醫(yī)藥雜志2016，32(12)：1257.
近年來，我國多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率出現了逐年上升的趨勢，其發(fā)病年齡也較之前有所提，所以需要對此疾病進行一定的認識，對臨床工作有一定的知道幫助。
發(fā)病機理及臨床表現
本病的病因尚不完全清楚，流行病學調查顯示，可能與電離輻射、遺傳因素、基因突變、病毒感染、環(huán)境變化等有關。有關MM的發(fā)病機制或機理存在多種假設和學說，而核心基本為骨髓中漿細胞惡變?yōu)樵紳{細胞，惡變的漿細胞克隆性倍增，同時分泌異常球蛋白，最終發(fā)展為骨髓瘤。多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早期無明顯癥狀，容易被誤診。其主要臨床癥狀多表現有骨痛、骨骼變形和病理骨折、貧血及皮膚、腎功能損害、反復細菌病毒感染、高尿酸血癥、高粘滯血癥、高鈣血癥、神經系統(tǒng)損害如肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退等、舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位淀粉樣變性、肝脾淋巴結腫大等。
診斷依據標準
最初診斷MM主要根據臨床表現及細胞組織等形態(tài)學檢查。隨著檢測方法進步，免疫組化、流式細胞檢查、細胞遺傳學及基因學方法，逐步應用于MM的診斷。根據世界衛(wèi)生組織的診斷標準，符合主要指標當中的1條和（或）次要當中的1條即可明確診斷。
主要指標：
（1）骨髓中原始漿細胞在骨髓中明顯增多（＞30%）。
（2）取骨髓組織進行活檢及病理確診有漿細胞浸潤證據。
（3）單克隆的異常免疫球蛋白蛋白（M蛋白）檢出。
次要指標：
（1）骨髓中原始漿細胞增多，在10%～30%。
（2）血清中檢出異常免疫球蛋白，但異常球蛋白量低于主要指標。
（3）出現相關性骨骼病變。
（4）血清中正常免疫球蛋白含量降低，免疫球蛋白G＜6000mg/L；免疫球蛋白M＜500mg/L；免疫球蛋白A＜1000mg/L。而骨髓活檢病理是最主要的診斷依據。
治療方法
多發(fā)性骨髓瘤屬難治性惡性腫瘤，目前尚無完全治愈的方法，需進行全身化療/放療和支持治療，主要治療方法如下。
（1）藥物治療
目前臨床上主要仍以化學治療為主。主要有蛋白酶體抑制劑、免疫調節(jié)劑、烷化劑、其他新藥及中藥應用等治療方案。
蛋白酶抑制劑常用的有：
1）Ninlaro是一類蛋白酶體抑制劑抗癌藥物，常與來那度胺及**合用，用于其它藥物失敗的MM患者，可能存在嘔吐.、腹瀉、血小板減少、周圍神經病變等不良反應。
2）Darzalex(daratumumah)注射劑是FDA批準的首個用于治療MM的單克隆抗體，能抑制腫瘤細胞生長，適用于接受過至少3種藥物治療的MM患者，可能存在疲勞、惡心、背痛、上呼吸道感染等不良反應。
3）Emplioiti(elotuzumah)是FDA批準的第2個用于治療MM的單克隆抗體，通過激活NK細胞殺死瘤細胞，該藥與來那度胺和**聯用治療接受過13種藥物治療的MM患者，可能存在疲勞、腹瀉、發(fā)熱.、周圍神經病變等不良反應。免疫調節(jié)劑，有泊瑪度胺等，其是第3代免疫調節(jié)劑，具有免疫調節(jié)、抗血管生成和殺傷腫瘤細胞活性，適合于MM進展期和平臺期的治療，存在胃腸道反應、皮疹.、神經病變等不良反應；烷化劑，有苯達莫司汀等，為治療MM的一線和二線用藥，其常聯合**治療MM；
4）其他新藥，如抗CS-1、HDAC抑制劑.、Pi3K/AKT/mT0R抑制劑、BTK抑制劑等一系列新藥目前均在進行不同階段的臨床試驗，有良好的療效，當然副作用也是比較明顯的；
5）中藥治療，多發(fā)性骨髓瘤屬中醫(yī)“骨痹”、“骨蝕、“虛勞”等范疇，病機關鍵在于虛、瘀、痰、熱，以腎虛為本，中醫(yī)治療根據化療階段實行分期治療，即化療前期予解毒化痰止痛，化療期予健脾益氣、和胃止吐、益腎護髓，化療間歇期予健脾益腎補髓兼清毒邪等。
（2）減癥或姑息治療
在臨床治療中，當患者出現不同癥狀并發(fā)癥時，應當對癥及緊急處理治療，若出現高鈣血癥癥可選用唑來膦酸、**等治療；如貧血嚴重時，輸入同型紅細胞懸液或注射**，以糾正貧血；若出現高尿酸血癥可口服別嘌呤醇、碳酸氫鈉等療法。若有脊髓或神經根擠壓時可予骨水泥、糖皮質激素、椎板切除減壓術、局部放療等。若有骨痛出現可用鎮(zhèn)痛藥物（如***、**、布洛芬等）或局部放射治療。對于病理性骨折者，根據情況予以內固定手術等。
（3）放射療法
MM一般對放療較為敏感，但此種治療僅限于孤立性病灶，局部射線照射可以明顯減輕患者癥狀，但對骨髓瘤整體預后沒有較大作用。
（4）自體外周血造血干細胞移植治療
目前，自體骨髓移植支持下的大劑量化療作為對年輕患者的主要治療，若年齡小于50歲的病患應及早準備進行外周血自體造血干細胞移植療法；若為大于60歲的老年患者則不宜采用此種方法治療。已經有相關數據證明了序貫自體移植能夠提高患者的完全緩解率，并且患者的中位無病生存期也得到了延長。其治療效果強于普通化療或對癥治療，操作相對簡便，造血功能恢復較快。
總結
多發(fā)性骨髓瘤（MM）的發(fā)病原因及發(fā)病機制，以及臨床特征多樣和細胞遺傳學等生物學特征，使得MM無法治愈，現在仍然是不能攻克的難治性疾病。但隨著科學技術的進步，其在診斷和治療上進展和研究前景是可喜的，新型藥的運用和新評價體系不斷完善，以及治療方案不斷創(chuàng)新嘗試，積累大量的臨床經驗，都將在本病治療上的突破提供幫助。
參考文獻
1.劉俊軍，杜悅欣，袁婧.我國多發(fā)性骨髓瘤治療進展體會[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志.2016.3(33)：6699，6702.
2.萬云艷.多發(fā)性骨髓瘤治療進展及其對預后的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師.2018，34(14)：6-7.
3.蔣冬梅，劉松山.多發(fā)性骨髓瘤中西醫(yī)治療進展[J].實用中醫(yī)藥雜志2016，32(12)：1257.
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