作者:Major Tom
審稿:北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭博副教授
很多心血管同行在病房值班時,都會遇到病人血壓突然升高的情況,這種時候如何做出正確的選擇至關(guān)重要。
高血壓急癥
與高血壓亞急癥
高血壓危象(Hypertensive crisis)指的是短期內(nèi)血壓急劇升高,達(dá)到收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg,或者收縮壓<180 mmHg且舒張壓<110 mmHg但已遠(yuǎn)高于患者正常血壓的情況。
為了指導(dǎo)治療,高血壓危象可以分為兩種:高血壓急癥(Hypertensive emergencies);高血壓亞急癥(Hypertensive urgencies)。
高血壓急癥和高血壓亞急癥的區(qū)別在于是否伴有靶器官損害。如果患者出現(xiàn)高血壓危象且伴有靶器官損害,則為高血壓急癥:
嚴(yán)重頭顱外傷所致血壓升高;
出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)非定位癥狀,如躁動、譫妄、昏迷、驚厥,提示可能存在高血壓腦??;
出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,提示可能存在腦梗死或腦出血;
視物模糊,可能出現(xiàn)Ⅲ級(火焰狀出血、棉絮斑)或Ⅳ級(視盤水腫)高血壓視網(wǎng)膜病變;
噴射性嘔吐,提示可能存在顱壓升高;
胸痛,提示可能出現(xiàn)心肌梗死或主動脈夾層;
劇烈的撕裂樣背痛,提示可能存在主動脈夾層;
呼吸困難,提示可能出現(xiàn)急性肺水腫;
合并妊娠,可能會發(fā)展至子癇。
如果出現(xiàn)以上這些癥狀,那么建議呼喚心內(nèi)科和相關(guān)科室會診,并電話咨詢治療策略,等會診大夫到達(dá)后決定下一步治療策略。
需要注意的是,患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導(dǎo)致的癥狀時,為高血壓亞急癥。
不過不要擔(dān)心,高血壓急癥出現(xiàn)的頻率遠(yuǎn)沒有高血壓亞急癥出現(xiàn)得多。
下面主要介紹一下高血壓亞急癥的處理。
首先,應(yīng)評估是否為真正的血壓升高。正確測量血壓的方法想必大家都比較清楚了,下面分析一下會導(dǎo)致無創(chuàng)血壓測量值較真正血壓偏高的常見原因。
這方面并沒有找到很詳細(xì)的總結(jié),筆者就根據(jù)看到的資料和自己的經(jīng)歷總結(jié)一下,歡迎大家補(bǔ)充:
1.正確的血壓測量體位為坐位,臥位血壓會比坐位偏高;
2.由于心臟轉(zhuǎn)位減小,右側(cè)臥位血壓會較平臥位高;
4.患者測量時穿著較厚的衣物會使血壓測量值偏高,需要讓患者將衣服脫掉,而不是將衣袖卷起,否則會使血壓測量值偏低;
5.測量時患者的胳膊沒有物體支撐,在用力;
6.患者在測量血壓時說話;
7.患者在測量時焦慮、興奮;
8.患者在測量血壓時雙腿交叉,阻礙下肢動脈血流;
9.患者在測量血壓時膀胱充盈。
1.患者較胖,而袖帶相對患者臂圍過小,這時應(yīng)該換用大號袖帶;
2.袖帶下緣應(yīng)該位于肘彎以上2.5 cm,如果位置低將會使血壓測量值升高;
3.袖帶被側(cè)臥的患者壓在身下;
4.測量時橡膠管路被折彎;
5.血壓計(jì)測壓部分損壞。
將上述影響因素排除后,需要詢問是否存在上文提到的提示靶器官損害的癥狀與體征,來判斷究竟是高血壓急癥還是亞急癥。
高血壓亞急癥一般多可通過口服降壓藥物控制,少數(shù)需要靜脈應(yīng)用降壓藥;
而高血壓急癥首選靜脈、快速、短效降壓藥物,便于調(diào)整降壓幅度。
后續(xù)需要對患者進(jìn)行一些輔助檢查。
高血壓危象所致的腎損害往往沒有其他靶器官那么明顯,因此尿常規(guī)是觀察腎損害重要的一扇窗??赡軙霈F(xiàn)血尿、蛋白尿,甚至出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。
便于及時發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害,以及防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(尤其是低鉀與低鎂)所致的心律失常。
高血壓危象時由于心肌做功增加,容易出現(xiàn)冠脈相對缺血。心電圖除了及早識別冠脈缺血外,還可以發(fā)現(xiàn)左室肥厚以及主動脈夾層所致的脈短絀。
相當(dāng)一部分高血壓危象是發(fā)生在繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上,因此尋找繼發(fā)因素對于今后的管理策略相當(dāng)重要。
推薦根據(jù)患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素(MN)及甲氧基去甲腎上腺素(NMN)、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。
在進(jìn)行檢查的同時,需要盡快開始治療。在治療時應(yīng)該掌握患者此次血壓急劇升高的原因,對因治療比單純使用降壓藥物效果好。
其實(shí)關(guān)于高血壓亞急癥的治療到現(xiàn)在仍然沒有公認(rèn)的最佳療法。上文提到過,高血壓亞急癥主要通過口服藥物治療,當(dāng)然對于住院患者,靜脈藥物也是不錯的選擇。
一方面是血壓過快下降導(dǎo)致的器官灌注不足,容易出現(xiàn)缺血性卒中、AKI、ACS;
另一方面是持續(xù)高血壓容易導(dǎo)致心血管意外及靶器官損害。
降壓的目標(biāo)目前比較公認(rèn)的是160/100 mmHg,應(yīng)在24小時內(nèi)完成,但要注意數(shù)小時內(nèi)平均動脈壓的下降不能超過25%~30%,遠(yuǎn)期應(yīng)達(dá)到相應(yīng)人群的降壓目標(biāo)。
首先應(yīng)將病人置于一個安靜的環(huán)境中,有報道對于三分之一的高血壓亞急癥病人可以使血壓下降超過20/10mmHg。
高血壓亞急癥,口服藥物降壓是主流做法。根據(jù)2009年一篇納入769名患者的META分析,ACEI類藥物在高血壓亞急癥口服降壓副作用方面優(yōu)于CCB類藥物。
因此,如果不存在ACEI類藥物的禁忌證(無尿性腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎動脈狹窄、高血鉀、對ACEI過敏、妊娠),推薦口服卡托普利6.25mg或12.5mg觀察?;蛘呖梢钥诜蓸范?.2mg,但可樂定不推薦作為長時間治療。
關(guān)于高血壓亞急癥的靜脈藥物治療,在各指南中沒有明確提及,可以參考高血壓急癥的靜脈用藥,劑量從小到大逐漸增加,防止出現(xiàn)重要器官灌注突然下降。
0.25~0.5 μg/kg/min起始靜脈注射,最多可加至8~10 μg/kg/min。即刻起效,作用僅維持1~2 min,長時間使用易氰化物中毒,現(xiàn)應(yīng)用較少。
不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、肌顫、出汗,并且可能會有冠脈竊血風(fēng)險。甲減患者和孕婦禁用。
5 μg/min起始靜脈注射,最多可加至100 μg/min。2~5min起效,作用可維持5~10 min。
不良反應(yīng)有頭痛、嘔吐。顱內(nèi)高壓、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用應(yīng)該有一定節(jié)制,因?yàn)殚L時間的使用會導(dǎo)致耐藥,機(jī)制與-HS的消耗有關(guān)。
5 mg/h起始靜脈注射,最多可加至15 mg/h。5~10 min起效,作用維持1~4 h。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛、潮紅。
10~50 mg靜脈注射。5 min起效,作用持續(xù)4~6 h。不良反應(yīng)有頭暈、惡心、疲倦。
5~15 mg靜脈注射。1~2 min起效,作用可維持10~30 min。不良反應(yīng)有心動過速、頭痛、潮紅。尤其適用于嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的高血壓危象。
2 mg/min起始靜脈注射,最大總劑量300 mg。2~5 min起效,持續(xù)2~4 h。不良反應(yīng)有尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對于支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。
250~500 μg/kg/min靜脈負(fù)荷劑量,此后50~100 μg/kg/min。起效時間1~2 min,持續(xù)10-20min。不良反應(yīng)有低血壓、惡心。禁忌證同拉貝洛爾。
非諾多泮、肼屈嗪、依那普利近來也被證實(shí)在高血壓危象中效果較好,可能之后會逐漸加入指南。
任何指南至今都沒有推薦過舌下含服降壓藥物來處理高血壓亞急癥,可能與降壓速度過快且不可控有關(guān)。
有多項(xiàng)研究證實(shí)舌下含服硝苯地平輕則可能會導(dǎo)致心動過速、眩暈,重則可能出現(xiàn)冠脈缺血、缺血性卒中。
有文章總結(jié)了兩組舌下含服卡托普利治療高血壓亞急癥的臨床研究,發(fā)現(xiàn)在舌下含服25 mg卡托普利對于多數(shù)患者有效,而且未見嚴(yán)重不良反應(yīng),降壓效果在30 min時較口服明顯,而1 h后與口服無差異,這提示也許可以舌下含服卡托普利來處理高血壓亞急癥。
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7. 醫(yī)脈通心血管:“世界高血壓日”聊聊血壓測量那些事 & 緊急降壓:可以舌下含服卡托普利嗎?
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