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替雷利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼及替吉奧一線治療晚期肝內(nèi)膽管癌患者PFS已達(dá)到14個月

2024-01-08 15:39 閱讀:7029 來源:愛愛醫(yī) 作者:張建鑫 責(zé)任編輯:柳葉彎刀
[導(dǎo)讀] 膽管癌是一種具有高度侵襲性的疾病,因其起病隱匿、惡性程度高,多數(shù)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便失去了根治性手術(shù)時機。晚期膽管癌預(yù)后極差,其中肝內(nèi)膽管癌5年相對生存率約為2%~15%

膽管癌是一種具有高度侵襲性的疾病,因其起病隱匿、惡性程度高,多數(shù)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便失去了根治性手術(shù)時機。晚期膽管癌預(yù)后極差,其中肝內(nèi)膽管癌5年相對生存率約為2%~15%[1]。目前晚期膽管癌治療仍以姑息性化療為主,但治療效果有限,為突破晚期膽管癌患者生存困境,多種治療方案正在探索中。該病例為替雷利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼及替吉奧一線治療晚期肝內(nèi)膽管癌的真實案例,目前患者PFS已達(dá)到14個月。

基本情況

患者,女,58,20216月無誘因右上腹脹悶,間斷發(fā)作,伴乏力、納差。2021.6.19日外院查腹部超聲:肝占位,性質(zhì)待定。2021.9.9日上腹部增強CT:肝惡性占位;胃腸鏡未見占位性病變。2021.9.23肝臟增強MR:肝左葉、右葉巨大占位,考慮肝癌,門脈左支受累,腰2椎體轉(zhuǎn)移可能。2021.10.6 PET-CT1.肝左葉及右葉巨大占位,累及門脈可能,代謝增高,考慮惡性(膽管來源可能),肝右葉稍低密度灶,代謝不高,血管瘤可能;2.右側(cè)額葉大片低密度灶,代謝減低、水腫,轉(zhuǎn)移可能。2021.10.19轉(zhuǎn)入我院治療。

既往史:2008年患急性腦梗死,長期口服阿司匹林+阿托伐他汀鈣;2009年患癲癇,一直口服丙戊酸鈉至今;有高血壓病,2級,極高危,給予氨氯地平,血壓控制良好。

輔助檢查:

2021.10.19實驗室檢查顯示:血常規(guī):WBC 3.71E+09/LHGB 109g/L 、PLT 78E+09/L;肝腎功能:TBiL 9.1umol/L、ALB 39.7g/L、ALT 52U/L、AST 58U/LAKP 370U/L、GGT 522U/L;腫瘤標(biāo)記物:AFP、CEACA199未見升高;

甲狀腺功能、心肌損傷標(biāo)記物:正常;乙肝五項:HBeAb、HBcAb陽性,余陰性;HBV DNA50IU/ml;  HCV-Ab 陰性;凝血功能、尿糞常規(guī)、胸片:未見明顯異常。

2021.10.19心電圖顯示:竇性心律,完全性左束支阻滯,V3 V4 R波遞增不良,I aVL II V5 V6 ST段水平下斜型壓低0.05-1mV。

2021.10.19頭顱增強MR:右側(cè)額葉軟化灶,腦內(nèi)梗塞灶。

2021.10.19肝臟MR:肝癌伴子灶形成可能,門靜脈左支、中肝靜脈及左肝靜脈受侵。

2021.11.19肝穿刺活檢病理:(肝穿組織)腺癌,中分化,結(jié)合病史及免疫組化,首先考慮來自膽道系統(tǒng)。

2021.10.26肝臟增強MR:肝癌伴子灶形成可能(大小約13.0x10.3cm),門靜脈左支、中肝靜脈及左肝靜脈受侵,請結(jié)合臨床;膽囊炎。

2021.10.26肝臟增強MRI

臨床診斷

肝內(nèi)膽管癌

腦梗塞后遺癥

高血壓病,2級,極高危

治療經(jīng)過

在充分告知后,考慮患者基礎(chǔ)疾病以及意愿,患者及家屬拒絕靜脈化療。2021.12.1給予患者替雷利珠單抗200mg q3w+侖伐替尼 8mg qd+替吉奧 50mg bid d1-14 q3w。2022.1.24 MR檢查顯示:肝內(nèi)惡性腫瘤治療后,較前片(2021.10.26)病灶活動縮小(13.0x10.3cm→10.7x8.4cm),門靜脈左支、中肝靜脈及左肝靜脈受侵,請結(jié)合臨床。肝門部增大淋巴結(jié)較前縮??;膽囊炎;肝緣少量積液;腰椎強化結(jié)節(jié),較前強化減弱。

2021.10.26 vs. 2022.1.24 MRI檢查

鑒于療效較好,繼續(xù)使用該治療方案。規(guī)律隨訪:病灶穩(wěn)定,較前相仿,部分病灶稍有縮小,未有進展跡象。

不同時間肝臟MR對比

目前仍規(guī)律維持替吉奧+侖伐替尼+替雷利珠單抗系統(tǒng)治療。療效評估:治療至今PFS已達(dá)到14個月。不良反應(yīng):甲狀腺功能減退(2級),給予左旋甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)100ug每日口服替代治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常。

討論

盡管ICC發(fā)病率明顯低于肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC),但它是繼HCC之后最常見的原發(fā)性肝癌(primary liver cancer, PLC),而且,近二十年來,其發(fā)病率、死亡率在全球多數(shù)國家呈明顯上升趨勢,加上它高度惡性的生物學(xué)行為,患者就診時多數(shù)為晚期,失去了根治性治療機會,而且,即使少部分患者獲得根治性切除后,多數(shù)患者術(shù)后短期復(fù)發(fā),故而ICC的總體預(yù)后非常差,已引起廣大醫(yī)務(wù)人員以及研究者的關(guān)注[2-3]。

靶免聯(lián)合治療為晚期膽管細(xì)胞癌帶來新希望

對不能手術(shù)切除的ICC患者,根據(jù)國際NCCN以及國內(nèi)CSCO等指南,化療仍是首選一線治療方案,但患者中位總生存期(OS)不足一年,療效很不理想[4-5]。腫瘤免疫治療是目前最熱門的腫瘤治療方式,近10余年來發(fā)展迅速,它已經(jīng)改變了中晚期癌癥治療格局。而且,分子靶向聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療晚期ICC也獲得了可喜的成績。

一項II期研究評估了PD-1單抗聯(lián)合侖伐替尼及Gemox(吉西他濱+奧沙利鉑)一線治療晚期ICC的安全性及有效性。結(jié)果顯示,客觀緩解率(ORR)達(dá)80%,疾病控制率(DCR)達(dá)93.3%。中位PFS10.0個月,患者1OS率為73.3[6]。得益于此,該治療組合獲得了《2022 CSCO膽道惡性腫瘤診療指南》晚期一線治療III級推薦[4]。同樣,近年來在免疫治療領(lǐng)域異軍突起的替雷利珠單抗,在一線聯(lián)合治療ICC患者中也取得了亮眼的數(shù)據(jù)。一項研究的階段性分析顯示替雷利珠單抗聯(lián)合TKI及化療一線治療進展期BTC,III-IV期患者手術(shù)轉(zhuǎn)化率達(dá)到23.1% ,中位OS尚未達(dá)到,6個月OS率為90.9%,3級或4級不良反應(yīng)發(fā)生率為53.8%,顯示出強大的腫瘤控制能力[7]。

總結(jié)

盡管PD-1單抗+侖伐替尼+Gemox聯(lián)合治療能有效延長晚期膽道惡性腫瘤患者總生存時間,但聯(lián)合治療后骨髓抑制等毒副作用增加,致使部分患者無法耐受而放棄該方案治療[6]。替吉奧是口服氟嘧啶衍生物,在晚期BTC中不僅有較好的療效,且毒副作用輕微,病人耐受性好。綜合該患者有腦梗塞后遺癥實際情況、臨床研究數(shù)據(jù)及患者及家屬不愿意靜脈化療的意見,將患者晚期一線治療方案制定為替吉奧+侖伐替尼+替雷利珠單抗。治療后至今患者PFS已達(dá)到14個月,超過目前ICC晚期一線治療mPFS數(shù)據(jù),且不良反應(yīng)可管可控。該病例為患有基礎(chǔ)疾病的晚期ICC患者提供了一個很好的治療思路,對臨床治療具有一定的借鑒意義。

參考文獻:

[1] Shroff RT,et al. J Clin Oncol. 2019 Apr 20;37(12):1015-1027.

[2] Greten TF, et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Jan 25.

[3] 原發(fā)性肝癌診療指南之肝內(nèi)膽管癌診療中國專家共識(2022版).

[4] 2022 CSCO膽道惡性腫瘤診療指南.

[5] NCCN Guidelines For Hepatobiliary Cancers Version 5.2022.

[6] Zhou J,et al.2021 ASCO Abstract 4094.

[7] Huikai Li,et al.2022 ESMO Abstract 65P.


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