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治療中分子分型轉(zhuǎn)變的HR陽性晚期乳腺癌

2024-10-14 16:26 閱讀:5146 來源:愛愛醫(yī) 作者:張建鑫 責(zé)任編輯:柳葉彎刀
[導(dǎo)讀] 乳腺癌為中老年女性常見的惡性腫瘤,發(fā)病率高,常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官包括骨、肺、肝等。其中,骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為25%-40%,是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。

基本病史

患者,女性,71歲,因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊6月余”就診。2020年6月自查發(fā)現(xiàn)右乳腫塊,大小為2cm×1cm,未予重視,后腫塊逐漸增大,出現(xiàn)右乳乳頭凹陷,右乳皮膚增厚、發(fā)紅,伴右側(cè)胸痛。2021年1月乳腺B超提示:右乳內(nèi)不均質(zhì)回聲區(qū)(BI-RADS4類),乳腺癌?右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。左乳及左側(cè)腋窩未見明顯異常。

院后實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

2021年1月6日乳腺M(fèi)RI檢查示:右乳內(nèi)異常信號,符合BI-RADS5類,大小約2.5cm *5.7cm*7.3cm,考慮乳腺癌可能,并右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大小約2.0cm*1.3cm(圖1)。骨ECT及胸腰椎MRI提示全身多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤。肺部CT、心臟彩超、頭顱MRI未見明顯異常。右乳腫塊穿刺活檢及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查,病理回報(bào):(右乳腫塊)非特殊類型浸潤性癌Ⅱ級;免疫組化:ER(+,90%);PR(+,70%-80%); HER2(0); Ki-67(50%-60%);(右腋窩淋巴結(jié))找到癌細(xì)胞。

圖1.2021年1月乳腺M(fèi)RI影像

診療經(jīng)過

患者診斷為:右乳炎性乳腺癌,骨轉(zhuǎn)移,cT4N1M1,IV期(HR+/HER2-)。經(jīng)過MDT會診,一線治療給予氟維司群單藥,2021年1月14日起用藥,并規(guī)律給予骨改良藥物治療。2個月后復(fù)查,療效評價為SD。3月阿貝西利可及后,調(diào)整為阿貝西利聯(lián)合氟維司群內(nèi)分泌治療。治療過程中療效評價為SD。但患者在聯(lián)合用藥過程中,不良反應(yīng)比較重,出現(xiàn)Ⅱ-Ⅲ級腹瀉、Ⅲ級骨髓抑制及反復(fù)的Ⅲ級肝功能損害,經(jīng)阿貝西利停藥及減量重啟后,不良反應(yīng)改善不佳。7月起停用阿貝西利,繼續(xù)氟維司群單藥內(nèi)分泌治療。9月27日復(fù)查(見圖2),出現(xiàn)疾病進(jìn)展,PFS18個月。

圖2.2021年9月乳腺M(fèi)RI影像

二線治療使用紫杉醇脂質(zhì)體單藥化療,2021年9月30日起用藥,療效為SD,持續(xù)治療9個月后出現(xiàn)左乳新發(fā)病灶,再次PD(圖3)。PFS29個月。

圖3.2022年6月乳腺M(fèi)RI影像

二次進(jìn)展后行雙乳腫塊穿刺活檢,病理回報(bào):(右乳腫塊)浸潤性導(dǎo)管癌,Ⅱ級,ER10%);PR(<1%);HER2(0);Ki-67(約30%);(左乳腫塊)浸潤性導(dǎo)管癌,Ⅱ級,ER(3%);PR(-);HER2(0);Ki67 (20%-30%)。患者雙乳腫瘤病理分子分型發(fā)生轉(zhuǎn)變,由HR強(qiáng)陽性轉(zhuǎn)化成HR弱陽性。經(jīng)MDT會診討論后,三線治療于2022年6月29日起行雙乳局部姑息放療,雙乳腫瘤區(qū)域?yàn)镻GTV61.60Gy/28;同步卡培他濱節(jié)拍化療。放療結(jié)束后復(fù)查,療效評價為PR。后續(xù)患者規(guī)律口服卡培他濱化療。

2022年10月25日返院復(fù)查提示病情進(jìn)展(PD),28日行皮膚轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢術(shù),術(shù)后病理大致同前,免疫組化:ER(+,約2%);HER2(0);Ki-67(+,約50%);PR(+,約5%)。PFS34個月。

四線治療方案選擇艾立布林十安羅替尼,2022年11月4日起用藥,因過程中反復(fù)出現(xiàn)骨髓抑制(Ⅲ度白細(xì)胞減少)、藥物性肝損害,給予護(hù)肝、升白細(xì)胞、藥物減量等治療。2023年6月8日返院復(fù)查提示腫瘤進(jìn)展,肝臟病灶新發(fā),并出現(xiàn)肝功能異常及腹膜炎,給予對癥治療后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn),8月2日死亡。OS為31個月。

討論

乳腺癌為中老年女性常見的惡性腫瘤,發(fā)病率高,常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官包括骨、肺、肝等。其中,骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為25%-40%,是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。

一線治療

本例患者為老年女性,初診時即合并多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移,但不存在內(nèi)臟危象,根據(jù)指南推薦及臨床研究證據(jù)[1],一線治療推薦使用AI+CDK4/6抑制劑,但患者因經(jīng)濟(jì)原因,無法承受當(dāng)時哌柏西利的高昂治療費(fèi)用。FALCON研究[2]的結(jié)果顯示,對于HR陽性晚期乳腺癌患者,一線使用氟維司群能夠顯著提高PFS,亞組分析顯示對于無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、初治IV期、單純骨轉(zhuǎn)移患者獲益更大,較對照組阿那曲唑顯著延長患者PFS近10個月,HR=0.59,能使疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降>40%。因此,一線治療使用了氟維司群單藥進(jìn)行內(nèi)分泌治療。后續(xù)阿貝西利可及,結(jié)合其初上市時的贈藥政策,及MONARCH2臨床研究的陽性結(jié)論[3],給患者使用阿貝西利聯(lián)合氟維司群的治療策略。但患者治療耐受性差,阿貝西利聯(lián)用近4個月后停藥,繼續(xù)氟維司群單藥治療,8個月后病情進(jìn)展。

二線治療

CDK4/6抑制劑治療進(jìn)展后,后線方案更傾向于使用化療(73.5%vs26.5%);而對于既往CDK4/6抑制劑治療不敏感的患者,后線使用化療的mPFS更長(6.3個月vs 2.4個月)[4]。在長效集落刺激因子的保駕護(hù)航下,患者使用紫杉醇脂質(zhì)體單藥化療9個月,因出現(xiàn)左乳新發(fā)病灶,再次判定為PD。

三線治療

三線治療時重新行雙乳腫塊穿刺活檢,病理提示患者分子分型發(fā)生變化,由HR強(qiáng)陽性轉(zhuǎn)化成HR弱陽性(ER≤10%;PR≤1%),HER2陰性。多項(xiàng)研究提示[5-7],乳腺癌治療后分子分型發(fā)生變化的情況并不少見,且表達(dá)減少比表達(dá)增加更為常見。而2022年發(fā)表的一篇薈萃分析[8]指出,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后HR狀態(tài)發(fā)生改變的乳腺癌患者,ER、PR丟失患者的總生存及復(fù)發(fā)后生存明顯更短。NCCN指南指出,ER低表達(dá)(1%-10%)的患者生物學(xué)行為更類似于ER陰性,PR(<1%)認(rèn)為是陰性,治療過程中需綜合考慮全身治療手段。因此在第2次MDT會診后,專家組認(rèn)為患者目前暫無手術(shù)指征,可行雙乳局部姑息放療,全身治療可參考三陰性乳腺癌的后線方案,更換化療藥物。按照DT會診意見進(jìn)行雙乳放療,同時卡培他濱節(jié)拍化療。治療過程基本順利,放療結(jié)束后復(fù)查,雙乳病灶明顯縮小,既往右乳紅腫和攣縮的狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn),療效評價達(dá)到PR。

本例病例帶來的思考:乳腺癌在治療過程中可能出現(xiàn)病理及分子分型的改變,在病情進(jìn)展時對新發(fā)病灶進(jìn)行穿刺活檢非常重要,也為后續(xù)更精準(zhǔn)的制訂治療方案起到重要的指導(dǎo)作用。局部放療聯(lián)合全身治療,對于患者癥狀尤其是生活質(zhì)量的改善,有積極的意義。


參考文獻(xiàn)

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