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    病毒性肝炎是我國最常見的肝臟疾病，發(fā)病率高，嚴(yán)重危害人民健康，給社會和經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。中華醫(yī)學(xué)會于1978年秋在浙江杭州召開第一屆消化病和病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議，制定和公布我國第一個《病毒性肝炎防止方案》，對于推動肝炎的防止和研究，起到了歷史性作用。20多年來，病毒性肝炎的研究進(jìn)展巨大，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會和感染病學(xué)會本著“與時俱進(jìn)”、“以人為本”的精神，分別組織討論、撰寫和公布了《2003年丙型肝炎防止指南》[1]和《2005年慢性乙型肝炎防止指南》[2]。這兩個文件給臨床醫(yī)師、疾病控制中心醫(yī)師、醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供最新和合理的指導(dǎo)，也可作為醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)和畢業(yè)后繼續(xù)教育范本，從而使病人得到合理的處理，減輕病人和社會的負(fù)擔(dān)。

    一、循證醫(yī)學(xué)是臨床實踐的基礎(chǔ)

    《2005年慢性乙型肝炎防止指南》（簡稱：指南），是按照循證醫(yī)學(xué)原則制定，根具有科學(xué)依據(jù)的原著和文獻(xiàn)綜述，其中推薦意見所依據(jù)的證據(jù)按國際慣例，分為3個級別5個檔次，用斜體羅馬數(shù)字表示。這是一個很好的范例，較過去的《病毒性肝炎防止方案》（簡稱：方案）有很大進(jìn)步。過去的方案（2000年版），雖經(jīng)多次修訂，基本上仍按較陳舊的方式，不是遵照循證醫(yī)學(xué)原則，有不少是據(jù)傳統(tǒng)觀點或部分專家的意見而修訂的，因此該《方案》不能正確反應(yīng)時代的進(jìn)步和科學(xué)的發(fā)展，所以應(yīng)予廢棄。當(dāng)前有關(guān)乙肝、丙肝的防止應(yīng)參照這兩個《指南》實施，至于經(jīng)口感染的甲型和戊型肝炎防止指南，希望肝病和感染病兩個分會要抓緊制定。

    二、在實際操作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行指南原則

    《指南》指出，“它是指導(dǎo)和幫助醫(yī)生對乙型肝炎診療和預(yù)防作出正確決策，不是強制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括和解決慢乙肝診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。”這是很重要的闡述。在美國胃腸病學(xué)組織的乙型肝炎治療策略的討論中，Lok強調(diào)應(yīng)根具有良好科學(xué)依據(jù)的、已發(fā)表的資料，特別不能忽視最新發(fā)表的重要資料，制訂指南的委員會在作出改變治療推薦意見前，必須全面評估這些資料的正確性和科學(xué)性[3]。另一方面，Dieterich指出，治療策略不應(yīng)拘泥于對指南的生搬硬套，而應(yīng)使病人得到最大的受益[4]。例如治療前ALT、HBV DNA水平等，不要僅以1-2次檢測結(jié)果就決定，應(yīng)全面評估病人過去和現(xiàn)在的情況、家族史等，一時不能解決的要加以密切隨訪。這是既堅持治療原則，在實際上加以靈活應(yīng)用，使書面知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。這就是嚴(yán)格執(zhí)行指南的原則和實際操作中靈活性的統(tǒng)一。

    三、有關(guān)《指南》的爭議

    《指南》發(fā)表后，多數(shù)醫(yī)生持贊同態(tài)度，但也提出不少爭議。這是一個好事情。發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展，應(yīng)積極提倡。最近美國肝病學(xué)會（AASLD）向14位國際肝病專家和241個會員對美國肝病學(xué)會臨床實踐指南中的16個表述（statement）進(jìn)行咨詢。在16個表述中，包括治療對象的挑選、治療終點和治療方法的選擇3個方面。回答問題有：完全接受、接受有一些保留、接受有較大保留、有保留的反對和完全反對5種方式。14位專家的答案中，除2個表述咨詢外，對其余14個表述，相對一致。而AASLD的會員中，在表述的3個領(lǐng)域均有較大的不一致（5）。這個調(diào)查提示，即使對AASLD的會員（肝病專科醫(yī)師）仍需努力進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，使其能夠充分地理解指南的真正意義和內(nèi)容。所以，對我國的專家和臨床醫(yī)師、防疫醫(yī)師要通過《指南》的發(fā)布，進(jìn)行學(xué)習(xí)、解讀、宣傳和教育，從而對于一些基本觀點能夠達(dá)成共識，并在實際中運用。當(dāng)然，隨著科學(xué)的發(fā)展，對《指南》要不斷更新，以跟上時代的腳步。以美國的指南為例，自2001年已進(jìn)行3次更新，今年即將作第4次刷新，這正體現(xiàn)了不斷的發(fā)展與進(jìn)步。

    四、承認(rèn)差距，不斷發(fā)展

    2005年《指南》取得了很大成績，如果從更高的要求來看，還有不足之處，要通過艱苦和長期的努力工作，使《指南》更符合我國的國情?！吨改稀肥歉鶕?jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定的，但如果仔細(xì)閱讀，《指南》所依據(jù)的I 、II 類證據(jù)文獻(xiàn)，除流行病學(xué)和疫苗預(yù)防方面的文獻(xiàn)外，大多數(shù)是國外或我國**和香港地區(qū)的研究結(jié)果。即使是我國進(jìn)行的高質(zhì)量的有良好設(shè)計的雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照的藥物研究，都是國外跨國制藥企業(yè)在國內(nèi)的研究或參加全球研究的一部分。而我國自主創(chuàng)新藥物質(zhì)量優(yōu)良的臨床試驗基本缺如。為此，提出以下幾方面作為今后研究的參考。

    首先，我國慢性乙肝自然史、大系列、長期有對照的研究基本缺乏，國際上主要引用**和香港作為我國人群的資料。應(yīng)通過長期的資料累積，如數(shù)據(jù)庫建立等來逐漸完成。

    其次，我國對HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA定量檢測與國外標(biāo)準(zhǔn)有較大差距。例如，目前我國廣泛應(yīng)用的PCR（實時）熒光法與國際上公認(rèn)的Roche Amplicor 之間的量化關(guān)系也沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)化。而國內(nèi)方法與最近公布的國際標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)也需建立。目前我國參與全球合作的藥物試驗，均由符合美國FDA標(biāo)準(zhǔn)的國外或在國內(nèi)的外資中心實驗室進(jìn)行，目前我國的三級醫(yī)院和研究機(jī)構(gòu)尚無經(jīng)FDA認(rèn)證的病毒學(xué)中心實驗室。HBV基因型和對核苷類似物耐藥性的變異檢測，我國各地方法不一，也沒有與國際承認(rèn)的Inno-Lipo方法進(jìn)行對照。

    第三，對HBV感染者的管理問題，《指南》對乙型肝炎病人和無癥狀攜帶者的管理有明確表述，與2000年的《病毒性肝炎防止方案》比較，更為合理科學(xué)，前進(jìn)了一大步。但是現(xiàn)實生活中，對乙型肝炎感染者的隔離和管理仍不理想。各地CDC的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員，仍根據(jù)陳舊的理論和思維執(zhí)行，與國際上先進(jìn)的管理思維和方法脫節(jié)，存在一定程度的歧視。建議進(jìn)一步研究出合理的、適合我國國情的管理措施。

    第四，提高我國對肝炎藥物臨床試驗的質(zhì)量，包括隊伍建立、人員培訓(xùn)、方案設(shè)計、隨機(jī)化方法、病例登記、表格和錄入、數(shù)據(jù)庫、治療和隨訪過程的監(jiān)督和不良反應(yīng)報告制度等，均應(yīng)嚴(yán)格按照我國SFDA和國際共識（ICH）的GCP（藥物臨床試驗管理規(guī)范）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！吨改稀访鞔_指出，治療慢性乙肝的總體目標(biāo)是最大限度地抑制和消除HBV，但國內(nèi)有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員和群眾仍將“保肝”和“降酶”作為治療的主流，這是認(rèn)知上很大的誤區(qū)。建議對當(dāng)前應(yīng)用很廣的“降酶”、 “保肝”和“免疫調(diào)節(jié)藥”等，以及所謂“序貫療法”、“聯(lián)合治療”均應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和GCP原則，進(jìn)行認(rèn)真的再評價，不致將有限的資源花費在基本無效的藥物上。學(xué)會和SFDA應(yīng)密切合作制定出肝炎藥物治療的方法和指南。

    最后，為了推動我國臨床研究質(zhì)量，建立完整的臨床資料數(shù)據(jù)庫、血清庫、基因庫、細(xì)胞庫和組織庫是至關(guān)重要的保證。這是一個長期的計劃。如果不建立這種可供檢索和研究的各種數(shù)據(jù)庫，臨床研究水平很難有重大的突破。

    任重而道遠(yuǎn)，千里之行始于足下。呼吁全國肝臟病工作者在中華醫(yī)學(xué)會及肝病分會的指導(dǎo)和推動下，在**領(lǐng)導(dǎo)部門的支持下，經(jīng)過5年乃至10年以上的踏實工作，結(jié)出更豐碩的成果。

    參考文獻(xiàn)：

    1  中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會。丙型肝炎防止指南。中華內(nèi)科雜志， 2004, 43：551-555.

    2  中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會。慢性乙型肝炎防止指南。  肝臟， 2005, 10：348-357.

    3  Lok ASF. HBV treatment strategies should be based on published data.   AGA  Perspectives, 2006, 2:4,12.

    4  Dieterich DT. Emerging data and clinical consensus should dictate care. AGA  Perspectives, 2006, 2:5,13.

    5  Perrillo RP, Gish RG, Peters M,et al.  Chronic hepatitis B: A critical appraisal of current approaches to therapy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4:233-249.