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    4月7日的BMJ雜志上發(fā)表了關于曲坦類藥物對癥治療偏頭痛一文。文中給出了對偏頭痛患者的幾點建議，具體包括：

    1.考慮到自己偏頭痛發(fā)作的特點，和醫(yī)生討論最適合自己的曲坦類藥物配方

    2.學會根據(jù)自己頭痛的類型區(qū)分偏頭痛發(fā)作，緊張性頭痛。 緊張性頭痛常為頭部雙側，溫和，重壓感或緊張感的頭痛，不伴惡心、嘔吐。偏頭痛發(fā)作常伴惡心、嘔吐，中到重度波動性頭痛，常為單側。

    3.一旦偏頭痛發(fā)作，盡管疼痛仍然溫和也要盡早服用藥物。因為早期使用藥物效果可能會更好。

    4.避免一個月內使用曲坦類藥物超過九天，因為這有可能增加頭痛頻率（藥物誘導性頭痛）。

    5.舒坦類藥物不適用于有心血管病史（心臟病發(fā)作，卒中，未控制高血壓）的患者。

    這是一系列關于常見及嚴重疾病治療的文章之一，文章覆蓋新藥和舊藥的重要的適應癥及禁忌癥。這一系列文章的顧問是伯明翰大學和伯明翰市醫(yī)院，臨床藥理學專業(yè)的名譽教授Ferner醫(yī)生；及來自倫敦國王學院心血管臨床藥理學專業(yè)Ferro 教授。本文具體內容如下：病例描述：女，30歲，虛弱、波動性右側頭痛一月兩次持續(xù)幾年。疼痛程度迅速上升，常持續(xù)24小時?；颊甙l(fā)病時需臥床（對光線更加敏感），嚴重惡心，偶爾嘔吐。最初使用非處方止痛藥：布洛芬和對乙酰胺基酚可緩解疼痛，但近期開始無效。她詢問是否有治療方法可以治療她的頭痛，使她盡快恢復正常生活。

    曲坦類藥物：偏頭痛是常見的臨床問題，全球發(fā)病率達14.7%之多，也是全球常見的8大致殘原因之一。曲坦類藥物是選擇性5HT受體激動劑， 對5HT1B和5HT1D受體有高親和力。

    5HT1B受體分布在血管平滑肌細胞上，受**時可引起血管收縮。5HT1D受體分布在血管周圍三叉神經(jīng)末梢和背角，他們可阻斷三叉神經(jīng)釋放血管活性肽，以及背角神經(jīng)釋放神經(jīng)傳遞素，從而阻止損害性信息傳遞到丘腦。

    目前上市了7類曲坦類藥物：舒馬普坦 、那拉曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、 夫羅曲坦、阿莫曲坦--它們之間有輕微藥代動力學和藥效學差異。

    舒馬普坦：是率先上市的藥物，并且早在上世紀90年代早期已于臨床使用。這些藥物有幾種不同給藥途徑：皮下注射，鼻腔噴霧，快速熔融型片劑，口服片劑。

    曲坦類藥物的藥效：在2012年考克蘭圖書館上發(fā)表3項系統(tǒng)性評價舒馬普坦治療急性偏頭痛藥效的綜述。他們評價了口服片劑，鼻腔噴霧劑，皮下注射與安慰劑或其他治療相比。這些綜述發(fā)現(xiàn)在兩小時內無痛反應需要治療人數(shù)（NNT）：50m**劑的舒馬普坦為6.1, 100m**劑為4.7,皮下注射6mg舒馬普坦皮下注射6mg為2.3,20mg鼻腔噴霧為4.7.近期一項系統(tǒng)性綜述及薈萃分析研究了74項，關于口服曲坦類藥物與安慰劑或其它曲坦類藥物對治療急性偏頭痛藥效評估的隨機對照試驗，顯示了7種曲坦類藥物均優(yōu)于安慰劑，同安慰劑組相比兩小時內的無痛反應更明顯，2.5mg那拉曲坦優(yōu)勢比及95%置信區(qū)間的范圍為1.68（1.04-2.72）；40mg依立曲坦為4.95（3.75-6.59）。

    盡管薈萃分析多重治療發(fā)現(xiàn)效果不同，在病人中看似不同曲坦類配方形式在臨床實踐上比藥物之間的差異更重要。偏頭痛的個體對特異的急性藥物反應是無法預測的。如果一個患者沒有對一項舒坦類藥物有良好反應，應接著嘗試其他曲坦類藥物。

    加拿大頭痛協(xié)會指南強烈建議對可能成為中性或嚴重的急性偏頭痛患者使用曲坦類藥物治療。這項建議有高質量治療證據(jù)。如果患者最開始使用曲坦類藥物可大幅緩解頭痛，對隨后的復發(fā)（24小時內更要重的頭痛），曲坦類二次給藥劑量依然有效。

    該指南基于中等質量的證據(jù)還強力推薦：如果患者對一種曲坦類藥物反應不好或耐受差，接下來應該嘗試其它曲坦類藥物。他建議在嘗試其它舒坦類藥物前患者至少應該等24小時。

    英國全國健康與診療卓越研究所（NICE）建議臨床醫(yī)生使用針對急性偏頭痛的聯(lián)合治療：如一種口服的曲坦類藥物加非甾體抗炎藥物（NSAIDs），或是一類口服曲坦類藥物聯(lián)合對乙酰胺基酚。對傾向于使用一種藥物的患者來說，NICE指南推薦考慮口服曲坦類藥物、NSAID、阿司匹林、對乙酰胺基酚的單獨治療。

    NICE建議，當考慮曲坦類藥物時，開始使用最低的成本，如果持續(xù)無效，使用一種或更多替換的曲坦類藥物。

    曲坦類藥物的安全范圍及注意事項：整體來說，患者曲坦類藥物耐受良好，隨機對照試驗中報道的最不利結局都是輕度，中度或自限性的。根據(jù)考克蘭圖書館發(fā)表的關于口服舒馬普坦的系統(tǒng)性回顧，同安慰劑組相比，任何不利結局（除了嚴重）所需傷害數(shù)量：24h服用劑量為50mg舒馬普坦為13;100mg舒馬普坦為5.2.心血管安全性：出于對曲坦類藥物心血管安全性考慮是因為5HT1B受體表達與冠狀動脈的事實。因此，曲坦類藥物禁忌用于是有冠心病，心血管疾病，周圍血管綜合征病史，以及高血壓未得到控制的患者。

    對于曲坦類藥物的心血管安全性美國頭痛協(xié)會小組心血管專家總結道：盡管曲坦類藥物可能會引發(fā)一系列心血管不利事件，這些不利事件在臨床試驗及實踐上出現(xiàn)的頻率少于百萬分之一。1-7%臨床實踐納入的患者（無心血管疾病）體驗了曲坦類藥的副作用--面部，頸部，四肢、胸部的灼痛、刺痛或緊張感--這些癥狀與心肌缺血的心電圖或酶證據(jù)無關。

    藥物相互作用：2006年，依據(jù)29例報道，美國食品和藥物管理局***了關于對潛在血清素綜合癥狀患者服用曲坦類藥物混合選擇性血清再攝取抑制劑（SSRIs）及選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）的警告。

    美國頭痛協(xié)會嚴格檢測了這29例報道，發(fā)現(xiàn)僅有10例符合診斷血清素癥候群的Sternbach標準。該協(xié)會總結道這些報道中提到的證據(jù)不能對支持曲坦類藥物聯(lián)合SSRIs或SNRIs的限制。在24小時內同時使用曲坦類藥物及***是禁忌的。一些曲坦類藥物禁忌用于：2周內使用過單胺氧化酶抑制劑的患者。（具體見下表）

    曲坦類藥物：藥代動力學及2小時內無痛反應的需要治療人數(shù)（NNT）
 

    妊娠：曲坦類藥物不推薦用于妊娠期婦女（FDA歸為C類）

    母乳喂養(yǎng)：關于曲坦類藥物能否用于母乳喂養(yǎng)期數(shù)據(jù)很少。相對嬰兒劑量少于母體劑量的10%,通常認為可進行母乳喂養(yǎng)，少于10%的劑量只在一項關于婦女僅使用舒馬普坦，依立曲坦時的母乳喂養(yǎng)試驗中被確認。作為一組歸類，認為曲坦類藥物可能于母乳喂養(yǎng)期使用。

    藥物過度使用性頭痛：曲坦類藥物一個月內不能使用多于九天，警惕患者藥物過度使用性頭痛-- 3個月或3個月以上過度使用曲坦類藥物可發(fā)展為日常的頭痛。這種頭痛在停止藥物過度使用兩個月后?；謴偷綇那?。

    曲坦類藥物的成本效益分析：NICE指南包括了急性口服治療偏頭痛的成本效益分析，考慮到英國國民衛(wèi)生服務（NHS）及個人社會服務方面成本的費用及質量調整生命年（QALYs），以24小時內無痛反應作為該模型的中間結果。僅每項急性偏頭痛藥物的管理成本包括在模型中。干預措施依賴于成本、QALYs及支付意愿，根據(jù)平均凈效益分層。.

    總體來說，曲坦類藥物聯(lián)合NSAID的治療是最具成本效益的治療，其次為曲坦類加對乙酰胺基酚及曲坦類單藥治療。

    曲坦類藥物的攝取與監(jiān)測：曲坦類藥物可口服（片劑或快速熔融配方），鼻內噴劑或皮下注射?？紤]到病人的意愿及偏頭痛發(fā)作時的特征，推薦特定配方，因為特定的配方在某些特異環(huán)境下優(yōu)于其它方法。

    因為偏頭痛發(fā)作迅速達到最大強度，或是與早期嘔吐相關，皮下注射舒馬普坦可能會更有效。在偏頭痛發(fā)作后嚴重惡心、嘔吐的患者會發(fā)現(xiàn)鼻腔噴霧形式比片劑形式更有效。病人的惡心程度通過采用流體加劇的患者，會發(fā)現(xiàn)口頭服用可溶性片劑（快速熔融配方）更有效。

    建議偏頭痛未接受曲坦類藥物治療，發(fā)作達中等或嚴重強度的患者，在頭痛出現(xiàn)后盡早使用，盡管此時疼痛仍然很溫和。隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)早期治療效果改善更明顯。提供藥物過度性頭痛及如何區(qū)分緊張性頭痛與偏頭痛的教育。24小時內曲坦類藥物的使用次數(shù)因藥物、起始劑量、有效范圍而異。

    如果曲坦類藥物對偏頭痛發(fā)作的患者不完全、不持續(xù)有效、或 24小時內復發(fā)，多種隨機對照試驗提供的證據(jù)表明服用舒馬普坦及NSAID有助于改善頭痛反應，并有證據(jù)顯示可改善頭痛復發(fā)。

    對有典型先兆的偏頭痛患者來說，有證據(jù)表明在先兆期服用曲坦類藥物安全，盡管在頭痛癥狀出現(xiàn)時服用曲坦類藥物優(yōu)于在先兆期的使用。關于先兆期而非頭痛癥狀出現(xiàn)時使用舒坦類藥物的隨機對照試驗顯示，先兆期曲坦類藥物的使用與使用安慰劑頭痛組沒有顯著差異。

    關于先兆期使用曲坦類藥物的一個顧慮是難以分辨早期卒中癥狀與偏頭痛的先兆。盡管對大多數(shù)有典型偏頭痛發(fā)作先兆病史的患者來說沒有這種顧慮，但在更復雜的情況下應該警惕。

    在之前的病例描述中，該患者的頭痛強度迅速升高，并和明顯的惡心，陣發(fā)性嘔吐相關。盡管早期，快速的口服曲坦類藥物（舒馬普坦 、佐米曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、阿莫曲坦）可能對她的頭痛發(fā)作有用，但患者會發(fā)現(xiàn)鼻腔噴霧形式的吸收更有效（如佐米曲坦5mg）。

    個體皮下注射舒馬普坦6mg可能是對該患者來說最有效的治療。如果患者不希望每次發(fā)作時都要注射藥物，在她無法早期治療的選擇性發(fā)作及惡心更明顯的時候，注射藥物同樣有效。

    曲坦類藥物與其它藥物的比較：相對較少的隨機對照試驗比較了曲坦類藥物和其它類型偏頭痛藥物的區(qū)別，并且多是對舒馬普坦與***等藥物，雙氫***和各種非甾體類抗炎藥和對乙酰胺基酚伴或不伴止吐藥組合的比較。大多試驗沒有明顯區(qū)別，除了同***等藥物，雙氫***藥物相比，曲坦類藥物的頭痛緩解率顯著升高。

    近期一篇Cochrane綜述，發(fā)現(xiàn)500-825mg萘普生的治療急性偏頭痛在兩小時內無痛反應需要治療人數(shù)（NNT）同安慰劑組相比為11,高于所有曲坦類藥物的NNT.在比較臨床實踐性的隨機對照試驗中缺乏，曲坦類藥物優(yōu)于NSAIDs藥物的證據(jù)，曲坦類藥物往往優(yōu)于非特異急性藥物。這種差異部分是由于患者的選擇，因為一些比較試驗排除了癥狀較嚴重的患者，或大多數(shù)因特異性頭痛求醫(yī)的患者已經(jīng)嘗試并且非特異性治療對其無效。

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