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    怎樣成為一名醫(yī)生？在我國，“通往羅馬”的路有很多條。最常見的是在醫(yī)科院校讀幾年書，畢業(yè)后再接受幾年臨床訓練。然而，一位接受記者采訪的學者尖銳地指出，長期以來，教育部門管轄的高校教育和衛(wèi)計委門管轄的畢業(yè)后教育，就像不同廠家生產的手機充電器，互不兼容，即使是同一廠家的充電器，接口也不一樣。醫(yī)學生培養(yǎng)模式的混亂，造成醫(yī)學人才良莠不齊，成為制約醫(yī)學和教育事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。

    日前，由教育部和衛(wèi)計委共同召開的全國醫(yī)學教育改革工作會議，釋放了一個極為重要的信息，那就是教育與衛(wèi)計委門達成共識：5年的院校教育，加上3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，將成為醫(yī)學人才培養(yǎng)的主流模式，被稱為“5+3”。

    “這不單純是人才培養(yǎng)制度的確立，也意味著醫(yī)學教育理念的重大轉變。”對這一模式，業(yè)內專家給予高度稱贊，認為有望厘清院校教育、畢業(yè)后教育的概念，理順兩者之間的關系，將院校教育和畢業(yè)后教育通過制度銜接起來。

    院校教育思路有點亂

    “在發(fā)展長學制還是堅持5年制、大學要不要設立二級學科、臨床研究生教育是否要取消等問題上，醫(yī)學教育實踐者和政策制定者分歧嚴重。”一位專家指出。

    一般來說，醫(yī)學劃分為8個一級學科和55個二級學科。8個一級學科分別是基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、口腔醫(yī)學、中醫(yī)學、中西醫(yī)結合醫(yī)學、藥學和中藥學，二級學科則包括內科、外科、麻醉科、全科等。

    “一級學科要在院校教育中完成”的觀點沒有爭議，但對于二級學科則存在不同看法。記者了解到，目前幾乎所有的醫(yī)科院校都開設了麻醉學科、醫(yī)學檢驗學科、全科等二級學科專業(yè)，使得院校教育中一級學科和二級學科同時存在。這一現(xiàn)狀讓學者詬病，也與“5+3”模式背道而馳。首都醫(yī)科大學校長呂兆豐等學者認為，院校教育是打基礎的，需要完成基本知識、基本理論、基本技能的基礎教育（包括第5年開始的臨床通科輪轉實習），而不應該開設更細分的二級學科，細分的二級學科教育應該由畢業(yè)后教育來完成。

    近幾年來，不少醫(yī)學院校刮起了“長學制風”。對此，河北醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院席彪教授指出，醫(yī)學是一門臨床實踐性很強的科學，對醫(yī)學人才的教育培訓只傳授理論知識遠遠不夠，必須進行高強度、規(guī)范化的臨床實踐訓練。院校教育永遠不能替代臨床實踐，7年制或者8年制的教育，并不能直接培養(yǎng)出好醫(yī)生，還必須經(jīng)過畢業(yè)后醫(yī)學教育這一關。

    席彪提出，院校醫(yī)學教育學制布局應回歸到5年制為主體，控制7年制、8年制長學制的總體規(guī)模。

    受訪專家指出，院校教育思路最混亂的，莫過于臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)體系。這一具有中國特色的院校教育制度，被一些專家稱為“怪胎”，在現(xiàn)實中也境遇尷尬。在院校教育中，拿到臨床專業(yè)碩士文憑的畢業(yè)生，按理說到醫(yī)院應該能直接“動手”，但由于沒有接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，臨床實踐能力不足，可能還得“重頭再學”。

    畢業(yè)后教育也很亂

    “畢業(yè)后醫(yī)學教育發(fā)展的歷史較短，其制度和機制還不健全，特別是畢業(yè)后醫(yī)學教育核心——住院醫(yī)師培訓不規(guī)范甚至缺失，已經(jīng)嚴重影響到醫(yī)療質量和病人的醫(yī)療安全。”席彪指出。

    記者了解到，不僅是普通醫(yī)生，甚至一些醫(yī)院管理者，對于畢業(yè)后醫(yī)學教育的概念也不完全清楚。

    四川大學醫(yī)學教育研究與發(fā)展中心曾誠教授指出，醫(yī)學教育具有分段連續(xù)性特點。醫(yī)學生的成長，所受的教育培訓包括在校醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育、繼續(xù)醫(yī)學教育三大階段。院校教育階段，以學習基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、相關人文社會科學的基礎知識、基本理論，培養(yǎng)基本能力為主要目標，為進行臨床培訓打基礎；畢業(yè)后進入臨床實踐培訓，重點是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題的實際能力，逐步積累臨床經(jīng)驗，掌握技術操作技能，培養(yǎng)各種臨床能力；繼續(xù)醫(yī)學教育以知識更新、持續(xù)保持專業(yè)能力為目標。“三者既是一個分段的過程，又是一個連續(xù)性過程，具有較長周期。”

    與院校教育不同，臨床能力培養(yǎng)是畢業(yè)后醫(yī)學教育的核心。一位專家就此指出，畢業(yè)后醫(yī)學教育的提法很多，比如住院醫(yī)師、?？坪蛠唽？漆t(yī)師培訓等。然而，基層醫(yī)院依然存在著畢業(yè)生進醫(yī)院，簡單各科室轉一圈的“輪崗培訓”后直接進科室的現(xiàn)象。培訓時間也從1年到5年不等，由各醫(yī)院自行制定。

    南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院院長曾其毅說：“按照醫(yī)學生到醫(yī)生的人才培養(yǎng)流程，畢業(yè)后醫(yī)學教育中最大的問題，是各級醫(yī)院培訓水平不同，造成人才培養(yǎng)的差異化很大，水平參差不齊。”

    四川省宜賓市第一人民醫(yī)院院長謝明均指出，醫(yī)生動手能力與學歷沒有必然的正相關關系，而與是否經(jīng)過規(guī)范化臨床技能培訓密切相關。

    “5+3”=“標準化”

    付蕭蕭去年從天津醫(yī)科大學本科畢業(yè)，現(xiàn)正在北京市潞河醫(yī)院接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，所有考核合格后，才能真正成為一名醫(yī)生。

    “我用了1年時間，在骨科、泌尿外科和心胸外科學習，每次學習結束，都要進行出科考試，臨床查體、診斷、開處方等，都得按標準化流程來。” 付蕭蕭現(xiàn)在在醫(yī)院設立的外科培訓基地接受培訓，由于外科屬于二級學科，如果想成為一名整形外科醫(yī)生，他還需要繼續(xù)接受三級學科培訓。

    付蕭蕭的學習經(jīng)歷就是“5+3”模式：醫(yī)學生完成5年的院校教育后，一部分畢業(yè)生選擇考研攻讀科學學位，但絕大部分將進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地進行為期3年的培訓，考核通過后，取得普通?？茍?zhí)業(yè)資格，稱為?？漆t(yī)生，其中一部分醫(yī)師直接進入社區(qū)或者二級醫(yī)院工作。

    此外，還有一部分醫(yī)師想在大醫(yī)院做“分工更細”的?？漆t(yī)生，比如神經(jīng)內科、泌尿外科等，就要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結束后，進入亞專科規(guī)范化培訓基地繼續(xù)學習，這被稱為“5+3+X”。

    對于“X”，中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長陸君說，亞?？齐A段根據(jù)內容的不同和執(zhí)業(yè)的難度不同，時間也不相同。比如神經(jīng)外科是4年，泌尿外科則是2年。

    席彪指出，畢業(yè)后教育是醫(yī)學教育的特征，其他領域的人才培養(yǎng)很少有畢業(yè)后教育階段。這是醫(yī)學的特色，醫(yī)學教育不能切割成兩塊，而應是有機聯(lián)系的，“5+3”將使院校教育和畢業(yè)后教育更加緊密結合。

    專家提醒，全科醫(yī)生也是?？漆t(yī)生的一種，而不能按照“全”和“專”的字面意思來理解。衛(wèi)計委科教司副司長金生國介紹說，全科醫(yī)生培養(yǎng)頂層設計中，逐步規(guī)范為“5+3”模式，前5年為臨床醫(yī)學本科教育，后3年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。

    為改變畢業(yè)后醫(yī)學教育的不規(guī)范和隨意性，2003年，衛(wèi)計委委托中國醫(yī)師協(xié)會啟動“建立我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準入制度”課題研究，著手厘清畢業(yè)后醫(yī)學教育概念，并于2010年啟動了18個《普通?？漆t(yī)師培訓標準細則》的制定工作。

    記者了解到，在即將頒布出臺的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（征求意見稿）》中，明確提到，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓依標準實施。培訓內容包括法律法規(guī)、職業(yè)道德、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、醫(yī)學倫理、人際溝通技巧等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核分為培訓過程考核和培訓結業(yè)考核，以培訓過程考核為重點。培訓過程考核合格和依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是參加培訓結業(yè)考核的必備條件。

    日前頒布的《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃》已明確規(guī)定，新醫(yī)生均要經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。陸君說，這就意味著未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，以后將不能夠取得普通?？茍?zhí)業(yè)資格，也就不能從事相關?？频尼t(yī)療服務。

    “5+3”實施難點何在

    有專家指出，“5+3”模式的難點，在于目前臨床醫(yī)學專業(yè)學位已經(jīng)存在，立刻廢止不現(xiàn)實，如何將臨床醫(yī)學專業(yè)學位和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結合在一起，是擺在面前的挑戰(zhàn)。

    此外，專家指出，大醫(yī)院不但要培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，也有科研的需求，那么，還需要一部分科研性研究生，但是目前科研型研究生職業(yè)定位也是臨床醫(yī)生，想做科研的鳳毛麟角，如何進行界定，也值得探討。

    記者了解到，上海市在院校教育和畢業(yè)后教育接軌上開始了探索。從今年7月開始，上海市對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育銜接進行改革，實行住院醫(yī)師招錄和專業(yè)學位碩士研究生招生相結合，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)相結合。

    在我國，屬于現(xiàn)代醫(yī)學教育的院校教育已具有百余年歷史，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系還很年輕。科學的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，需要有標準化的培訓基地、合格的師資，還需要財政投入和補助。