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    患兒的生長發(fā)育是兒童疾病管理最需要關(guān)注的問題之一，近年來被兒科醫(yī)師所重視，因此營養(yǎng)治療成為兒童疾病治療的重要部分。兒童營養(yǎng)治療分為腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN），對治療營養(yǎng)不良患兒則應(yīng)有“全營養(yǎng)治療”的概念，是指為滿足患兒營養(yǎng)總量，根據(jù)其胃腸道功能采用EN、PN或EN部分和PN同時(shí)行營養(yǎng)治療。EN相對PN而言更符合人體生理、更安全、經(jīng)濟(jì)和較少的代謝及感染并發(fā)癥；能較好維持人體水電解質(zhì)平衡和減少危重患兒應(yīng)激所致消化道出血的發(fā)生。EN應(yīng)是兒童營養(yǎng)治療的首選方式，充分利用腸道的消化和吸收功能，使之成為獲取營養(yǎng)的主要途徑，而不是PN.

    適應(yīng)癥

    EN適應(yīng)癥有：（1）經(jīng)口攝入量不足，如先天性胃腸道畸形、吸吮和吞咽功能障礙、頭部創(chuàng)傷和大面積面部燒傷、腫瘤、厭食及抑郁癥等；（2）消化道疾病，如急慢性胰腺炎、慢性腹瀉病、肝膽管疾病、炎癥性腸病、嚴(yán)重的胃食管返流病、短腸綜合征（**）、自身免疫性腸病、消化道動力障礙、消化道病變導(dǎo)致營養(yǎng)消化或吸收不良；（3）危重病或手術(shù)后營養(yǎng)不良；（4）慢性病導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩或高代謝狀態(tài)，如心肺疾病、腎衰竭、腫瘤、燒傷、代謝性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；（5）需營養(yǎng)治療的疾病。

    禁忌證

    絕對禁忌證  麻痹性或機(jī)械性腸梗阻、小腸梗阻、穿孔及壞死性小腸結(jié)腸炎。

    相對禁忌證  中毒性巨結(jié)腸、腸動力功能障礙、腹膜炎、消化道出血、高輸出腸瘺、嚴(yán)重嘔吐及頑固性腹瀉。

    部分消化系統(tǒng)疾病的EN

    急慢性消化系統(tǒng)疾病，如膽道閉鎖、炎癥性腸病、嚴(yán)重的胃食道返流病、急慢性胰腺炎、慢性腹瀉病、**、消化道病變或手術(shù)導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足等應(yīng)盡早行EN.

    急性或慢性胰腺炎  研究表明當(dāng)營養(yǎng)管置于空腸Treiz韌帶以下有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）減少胰液的分泌，降低血尿淀粉酶；（2）降低高血糖的發(fā)生率；（3）減少感染和并發(fā)癥；（4）減少多器官功能衰竭的發(fā)生率和死亡率；（5）有利患兒營養(yǎng)改善、治療胰腺炎和縮短病程。依據(jù)對急性胰腺炎患兒營養(yǎng)狀況評價(jià)結(jié)果、禁食時(shí)間、病情、病程和預(yù)后的綜合判斷確定該患兒是否具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已存在營養(yǎng)不良，若是則應(yīng)提供營養(yǎng)支持。

    EN治療途徑是鼻胃管（nasogatric tube,NGT）還是鼻空腸管（nosejejunal tube,NJT），目前研究表明NJT是胰腺炎治療的有效途徑。管飼采用逐步加量的方法給予，直至全量，但應(yīng)避免過量；當(dāng)EN無法滿足總熱量供給時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予PN補(bǔ)充。急性胰腺炎患者病情穩(wěn)定時(shí)，一般基礎(chǔ)能量40——60kcal/（kg·d）。若合并肝腎衰竭時(shí)，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入[<1.2g/kg·d],監(jiān)測尿素氮濃度，有助于保證供結(jié)合適的蛋白量。維持腸道屏障功能、減少細(xì)菌移位的最低EN需求量，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多從小劑量開始，逐漸加量。當(dāng)急性胰腺炎患者因麻痹性腸梗阻等原因不能行EN時(shí)，應(yīng)在行PN的同時(shí)，經(jīng)空腸管小劑量（1——2mL/h）持續(xù)給予EN液，堅(jiān)持“能用多少用多少”的原則，只要生命體征穩(wěn)定急性胰腺炎患兒入院后即可行EN治療。

    炎癥性腸病  克羅恩?。╟rohn's disease,CD）患兒大部分存在營養(yǎng)缺陷，其線性生長受到很大影響，在活動期住院患兒中約60%——75%存在營養(yǎng)不良，靜止期約25%的患兒有營養(yǎng)不良。EN不僅可以增強(qiáng)患兒的營養(yǎng)狀態(tài)，直接減少炎癥反應(yīng)，對腸黏膜的生長和增殖及腸屏障功能的維護(hù)也有特殊作用。EN包括EEN和部分腸內(nèi)營養(yǎng)（partial enteral nutrition,PEN），EEN是指要素或多聚配方完全替代普通飲食，經(jīng)口或鼻飼管將營養(yǎng)物質(zhì)直接送到胃或小腸，目前多主張兒童CD誘導(dǎo)緩解階段采用EEN.EN的效果與病變的部位相關(guān)，EN對單獨(dú)結(jié)腸型的CD治療效果比回結(jié)腸部位及回腸部位的治療效果差，對CD效果優(yōu)于潰瘍性結(jié)腸炎（UC），EN對CD的治療與糖皮質(zhì)激素效果相當(dāng)，EEN可作為兒童活動期的一線療法。對于愿意接受飲食限制和能夠配合飲食療法的患者來說，EEN治療是一種安全的選擇，EEN對誘導(dǎo)CD緩解起到重要作用，但連續(xù)數(shù)周每天飲用大量的要素或多聚體配方，不進(jìn)食其他食物，患兒的依從性難以保證，國外已開始爭對配方口胃口感進(jìn)行改良，現(xiàn)有類似豆腐一樣的配方。

    **  **患兒早期用PN,并逐漸增加EN量，當(dāng)EN能維持患兒水電解質(zhì)平衡及生長發(fā)育所需營養(yǎng)時(shí)過渡到EEN,這需要數(shù)周甚至數(shù)年的時(shí)間，主要取決于殘余小腸和結(jié)腸的長度、動力、是否保留回盲瓣。EN可通過局部直接作用于吸收部位而**黏膜增生；也可通過遠(yuǎn)段小腸和結(jié)腸釋放某種激素（如：胰高血糖素樣肽-2）來間接**黏膜上皮細(xì)胞增生；同時(shí)營養(yǎng)素可**胰液、膽汁的分泌，從而促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞增生；而且胰、膽分泌物本身對殘存小腸也有一定的營養(yǎng)作用。營養(yǎng)方法，營養(yǎng)物的量、質(zhì)和滲透壓均非常重要，早期EN多選用持續(xù)管飼方法，從小量開始，水解蛋白或多肽、多聚葡萄糖和中鏈脂肪酸（medium-chain triglycerids,MCTs）的配方耐受性好，對蛋白質(zhì)、長鏈脂肪（long-chain triglycerides,LCTs）和復(fù)合碳水化合組成的復(fù)合配方耐受性差。在營養(yǎng)物中加入熊去氧膽酸可預(yù)防小腸細(xì)菌過度生長和膿毒癥，并能降低發(fā)生膽汁郁積性肝病的危險(xiǎn)性。

    膽汁淤積癥  營養(yǎng)治療是降低死亡率的重要方法，其營養(yǎng)方式和營養(yǎng)成分的選擇基于疾病的嚴(yán)重程度和營養(yǎng)評估，給予EN可減輕與營養(yǎng)攝入相關(guān)的肝病和感染性疾病。膽汁淤積性肝病患兒肝臟損害致合成糖原能力下降，肝糖原減少，易發(fā)生餐后高血糖。在絕大多數(shù)營養(yǎng)配方中，碳水化合物包括水解玉米淀粉（多聚葡萄糖 glucose polymers）、麥芽糖-糊精（maltodextrin）、玉蜀黍糖漿（corn syrup solids,CSS）和鹿糖（sucrose），葡萄糖會顯著提高營養(yǎng)配方的滲透壓，多聚葡萄糖僅相當(dāng)于葡萄糖滲透壓的1/5.蛋白質(zhì)的水解明顯影響了口感，而且自由氨基酸能夠增加配方的滲透壓，多肽與自由氨基酸的混和液，更容易吸收而且更容易為機(jī)體所耐受，膽汁淤積性肝病患兒通常不要限制蛋白質(zhì)的攝入，推薦量2——4g/（kg·d）；術(shù)前給富含MCTs半要素營養(yǎng)配方持續(xù)管飼養(yǎng)，膽汁淤積性肝病患兒選用含MCT 30%——-50%配方，這樣保證脂肪的供能，LCT保證了必需脂肪酸的供給及脂溶性維生素的吸收。能提供足夠的熱卡及保持正氮平衡，但要注意脂溶性和水溶性維生素供給。以接近或達(dá)到正常生長發(fā)育，最大限度延緩疾病的進(jìn)展，為后期的治療做好準(zhǔn)備。

    營養(yǎng)途徑和方式

    EN途徑有經(jīng)口和管飼兩種，其中管飼包括鼻胃管（nasogastric tube,NGT）、鼻空腸管（nasojejunal tube,NJT）、胃造瘺管（gastrostomy tube,GT）、胃造瘺空腸管（gastrostomy jejunaltube,**T）、空腸造瘺管（jejunostomy tube,JT）。

    營養(yǎng)途徑的選擇主要根據(jù)患兒的疾病、所需營養(yǎng)時(shí)間和醫(yī)療條件，如果營養(yǎng)時(shí)間在6周以內(nèi)，NGT是最常用的途徑，當(dāng)出現(xiàn)胃食管返流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲，則應(yīng)改為NJT.如果營養(yǎng)時(shí)間超過6周，建議應(yīng)選擇GT,當(dāng)出現(xiàn)胃食管返流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲，應(yīng)選**T或JT.造瘺管在我國還不被大多患兒家長接受，這同歐美國家只要超過6周，大多采用造瘺管存在一定差距，需兒科醫(yī)師大力宣教。NGT和GT管飼，可選用分次管飼、間歇管飼和持續(xù)管飼；分次管飼通常根據(jù)患兒年齡按普通進(jìn)餐次數(shù)和節(jié)律喂養(yǎng)，將患兒所需營養(yǎng)物總量分餐后，在30——60min內(nèi)通過管道輸注；間歇管飼將患兒所需營養(yǎng)物總量分6——8次輸注，每次輸注時(shí)間>1h,具體根據(jù)患兒胃腸道功能，每天可讓胃腸道休息4——8h.

    分次和間歇管飼適應(yīng)癥是：（1）距上次腸內(nèi)喂養(yǎng)間隔時(shí)間<5d;（2）患兒能耐受持續(xù)喂養(yǎng)且無不適。優(yōu)點(diǎn)是：（1）可在家庭使用；（2）符合生理節(jié)律；（3）增加患兒自由行動的能力；（4）餐前餐后可以觀察患兒；（5）喂養(yǎng)時(shí)間可靈活安排。缺點(diǎn)是：（1）有可能影響患兒自主進(jìn)食；（2）可能增加反流、嘔吐、腹瀉和腹脹的機(jī)會。

    持續(xù)管飼是將患兒所需營養(yǎng)物總量等速通過管道在24h輸注，適應(yīng)癥是：（1）需要持續(xù)夜間管飼；（2）患兒非經(jīng)口喂養(yǎng)大于5天；（3）吸收面積有限；（4）插管和/或昏迷患兒。優(yōu)點(diǎn)是：（1）睡眠時(shí)仍可供給營養(yǎng)物質(zhì)；（2）減少自主進(jìn)食的干擾；（3）耐受性更好；（4）減少腹脹發(fā)生；（5）減少誤吸；（6）最大限度利用胃腸道消化和吸收功能。缺點(diǎn)是：（1）需要喂養(yǎng)泵；（2）限制患兒自由行動；（3）增加配方奶細(xì)菌污染的機(jī)會；（4）喂養(yǎng)期間較少的監(jiān)管；（5）營養(yǎng)成分沉淀或分解。

    如何判斷患兒是否適合何種喂養(yǎng)方式，分次和間歇管飼，如發(fā)生管飼后嘔吐和明顯腹脹，提示不耐受；另下次喂養(yǎng)前回抽胃內(nèi)殘余量大于每次喂養(yǎng)量的50%,表示其胃腸道不能耐受此喂養(yǎng)方式，應(yīng)改為持續(xù)管飼；4h后回抽胃內(nèi)殘余量>2h量時(shí)，提示患兒胃腸道不能耐受此速度，應(yīng)減慢速度；但早產(chǎn)兒、**、重度營養(yǎng)不良合并嚴(yán)重腹瀉患兒，應(yīng)首選持續(xù)管飼，可從0.5——1.0mL/（kg·h）為起始量，根據(jù)上述原則判斷，1——2d增加1mL/kg,直至滿足患兒所而能量，并過度至間歇和分次管飼，最后達(dá)到正常進(jìn)食。

    配方量、能量密度和滲透壓

    早產(chǎn)適于胎齡兒按15——20g/d體質(zhì)量增長，需要105——130kcal/（kg·d）；小于胎齡兒則需要130——150kcal/（kg·d）。嬰幼兒和年長兒攝入推薦量（recommended dietary allowance,RDA）是根據(jù)健康兒童的需要量制訂，而導(dǎo)管喂養(yǎng)的患兒大多伴有營養(yǎng)不良和相對活動量減少，因此，熱量和營養(yǎng)素的需求要相應(yīng)調(diào)整。危重病患兒其基礎(chǔ)代謝增加，生長受抑制和身體活動減少，總熱量的需求相對較健康兒童低，根據(jù)患兒基本能量消耗和受損傷程度等因素計(jì)算。對生長落后的患兒，所需總能量（kcal/kg）=RDA（kcal/kg）×標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）/實(shí)際體質(zhì)量（kg）。標(biāo)準(zhǔn)配方能量密度為0.67kcal/mL,而標(biāo)準(zhǔn)兒童EN配方的能量密度1kcal/mL,在需要限制液體量的疾病兒童EN可用到能量密度達(dá)1.3——2.0kcal/mL,但我國可用于兒童的高能量密度配方較少。

    配方的滲透壓是決定患兒是否耐受的重要因素，配方中氨基酸、糖、脂肪和電解質(zhì)決定其滲透壓，通常能量密度越大滲透壓越高，如果配方的滲透壓超過正常人體液體滲透，會導(dǎo)致滲透性腹瀉，尤其空腸喂養(yǎng)時(shí)明顯，最適宜滲透壓是300mmol/L.關(guān)注配方熱量/氮的比例，為提高蛋白質(zhì)的有效利用，蛋白質(zhì)不作為能量來源，氮與熱量的比例是1g:（150-200）kcal非蛋白質(zhì)熱量[蛋白質(zhì)：非蛋白質(zhì)熱量=1g:（24-32）kcal],具體比例根據(jù)患兒營養(yǎng)狀況和疾病來進(jìn)行調(diào)整。液體量的計(jì)算根據(jù)不同的疾病而定，量出為入的原則，對有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱和多尿等癥狀的患兒要注意水電解質(zhì)平衡。

    并發(fā)癥

    與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥：（1）鼻咽部的損傷、鼻竇炎、中耳炎；（2）胃腸道出血、穿孔、胃內(nèi)容物漏出、腹膜炎；（3）導(dǎo)管位置異常；（4）傾倒綜合征；（5）導(dǎo)管阻塞；（6）經(jīng)皮造瘺處感染、炎性增生。

    與其他因素相關(guān)的并發(fā)癥：（1）腹瀉、嘔吐、脫水、便秘；（2）氮質(zhì)血癥、糖尿；（3）過度營養(yǎng)所致肥伴；（4）胃食管反流；（5）再喂養(yǎng)綜合征。

    只要腸道存在功能，不論程度如何，均應(yīng)充分利用，EN是兒童營養(yǎng)治療的首選。 然而，我國適用于兒童腸道營養(yǎng)的配方較少，遠(yuǎn)不能滿足臨床的需求；另外EN在兒童疾病營養(yǎng)治療作用還需行大樣本和多中心的研究，以便制訂出兒童不同疾病營養(yǎng)治療的循證指南，規(guī)范推廣臨床營養(yǎng)治療。