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    專(zhuān)家簡(jiǎn)介：

    Robert D McBane:醫(yī)學(xué)博士，梅奧診所

    Thomas C Bower:醫(yī)學(xué)博士，梅奧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教授；梅奧診所血管和腔內(nèi)血管外科主任

    Alberto Pochettino:醫(yī)學(xué)博士，梅奧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)副教授；梅奧診所心血管外科高級(jí)顧問(wèn)醫(yī)生

    Randall R De Martino:醫(yī)學(xué)博士，梅奧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)副教授

    一、胸主動(dòng)脈夾層

    Robert D McBane:今天我們將討論一個(gè)很重要的話(huà)題，那就是急性和慢性B型胸主動(dòng)脈夾層。參與討論的有我的同事、梅奧診所血管外科主任

    Tom Bower和Randy De Martino、Alberto Pochettino兩位醫(yī)生。Tom,我們要關(guān)注胸主動(dòng)脈夾層？

    Thomas C Bower:雖然胸主動(dòng)脈夾層很罕見(jiàn)，發(fā)生率約為3/10萬(wàn)，但對(duì)外科醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，它極具挑戰(zhàn)性，也是我們處理過(guò)的最棘手的急性主動(dòng)脈綜合征之一。首先，大家要明確不同動(dòng)脈夾層分類(lèi)之間的差異。DeBakey和Stanford分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)可能已經(jīng)過(guò)時(shí)了，但顯然升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓夾層比B型夾層要危急的多。實(shí)際上，B型夾層比A型夾層要更少見(jiàn)。在急救中心，A型夾層的死亡風(fēng)險(xiǎn)要高的多。

    B型夾層（內(nèi)膜瓣始于左鎖骨下動(dòng)脈或其遠(yuǎn)側(cè)）的治療發(fā)生了很大改變，其中的許多改變是隨著腔內(nèi)治療的出現(xiàn)而發(fā)生的。近幾年血管和心血管外科最大進(jìn)步之一就是使用了覆膜支架來(lái)治療腎下腹主動(dòng)脈瘤和胸主動(dòng)脈瘤。在許多醫(yī)療中心，這項(xiàng)技術(shù)要優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)。我們目前已引進(jìn)了該技術(shù)，且常用于治療復(fù)雜B型夾層。

    二、夾層的分類(lèi)

    Thomas C Bower:如果我們想要為這次討論打好基礎(chǔ)，那么首先我們需要定義急性、亞急性和慢性疾病的差異：急性?shī)A層病程少于2周，亞急性?shī)A層在2周到3個(gè)月之間，慢性?shī)A層則為超過(guò)3個(gè)月。

    我們還需判斷患者是復(fù)雜夾層還是簡(jiǎn)單夾層：復(fù)雜夾層指主動(dòng)脈破裂或由于靜脈、動(dòng)脈側(cè)支血管阻塞導(dǎo)致某個(gè)主要器官床的灌注不良綜合征?；颊呷舫霈F(xiàn)腦、脊髓、四肢、腸、腎臟的局部缺血?jiǎng)t應(yīng)該考慮是復(fù)雜夾層。胸痛、血壓升高的患者可能有簡(jiǎn)單夾層（盡管包括Chris Nienaber在內(nèi)的一些人認(rèn)為所有夾層都是復(fù)雜的）。簡(jiǎn)單夾層患者的血壓很容易控制，通過(guò)治療疼痛也可以得到緩解；檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或灌注不良綜合征。目前，這一點(diǎn)存在爭(zhēng)議。

    我們面臨的挑戰(zhàn)是提出一個(gè)更好的夾層分類(lèi)方案，這可以幫助臨床醫(yī)生管理患者，考慮哪些患者需要治療、如何治療、何時(shí)開(kāi)始治療。

    三、哪些情況需要干預(yù)？

    Robert D McBane:我們現(xiàn)在有一些分類(lèi)方案——急性、慢性；復(fù)雜、簡(jiǎn)單。那么，在急性?shī)A層發(fā)生時(shí)，哪些患者需要干預(yù)？

    Alberto Pochettino:這要看我們以前是如何管理動(dòng)脈夾層的，而且要關(guān)注鎖骨下以外的B型夾層。以前，當(dāng)患者瀕臨死亡時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)。瀕臨死亡有各種情況，其中一種就是我們現(xiàn)在所說(shuō)的復(fù)雜夾層——一個(gè)足以使患者某器官處于危險(xiǎn)狀態(tài)并危急生命的動(dòng)脈破裂或灌注不良。

    在早期（上個(gè)世紀(jì)六、七十年代）唯一的選擇是開(kāi)胸手術(shù)，即切除部分胸主動(dòng)脈來(lái)重建正確的腔流。更早的時(shí)候，為復(fù)雜B型夾層患者做手術(shù)的死亡率很高。那個(gè)時(shí)候的所謂治療，事實(shí)上就是醫(yī)生根本無(wú)法救助到患者。

    腔內(nèi)治療領(lǐng)域取得的進(jìn)步使我們能夠成功的增加真腔內(nèi)血流，這能在不開(kāi)胸替換胸主動(dòng)脈的情況下，改善大部分的灌注不良并能終止破裂血管的滲漏。而且在過(guò)去十多年里，腔內(nèi)治療復(fù)雜B型夾層十分有效，因此開(kāi)胸技術(shù)幾乎已經(jīng)消失了。腔內(nèi)治療中，復(fù)雜夾層的發(fā)生率和死亡率比其他情況的都要高。因血管破裂或器官灌注不良而危及生命的患者都應(yīng)進(jìn)行治療。腔內(nèi)治療是首選的治療方法。

    下一個(gè)問(wèn)題是對(duì)那些夾層未危及生命、采取傳統(tǒng)藥物治療患者的管理。這個(gè)問(wèn)題在某些程度上可以這樣問(wèn)，為什么要對(duì)那些短期狀況良好的患者進(jìn)行治療？國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層登記（IRAD）數(shù)據(jù)顯示，簡(jiǎn)單B型夾層的急性死亡率低于10%.在前幾個(gè)月內(nèi)，簡(jiǎn)單B型夾層的死亡率在5%——10%.然而連續(xù)5年數(shù)據(jù)顯示，幾乎半數(shù)患者都會(huì)死于典型的復(fù)雜夾層。這就原因。首先你得從10%的死亡率開(kāi)始，然后通過(guò)治療，使那些夾層暫時(shí)未危及生命但有長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的患者能多存活5年或10年，這就是腔內(nèi)治療的獲益。

    四、急性主動(dòng)脈夾層

    Robert D McBane:患者來(lái)到急診室，經(jīng)診斷、住院治療、出院；兩周后，患者可能轉(zhuǎn)為亞急性，甚至可能是慢性病程。這是，患者來(lái)到血管或心臟診所。如果我們要進(jìn)行介入治療，什么時(shí)候合適呢？時(shí)機(jī)如何判斷？我們?cè)摰榷嗑?？該延遲還是立即修復(fù)夾層呢？

    Randall R De Martino:在夾層急性發(fā)生且無(wú)并發(fā)癥時(shí)，必須立刻干預(yù)。一旦我們發(fā)現(xiàn)患者有簡(jiǎn)單夾層，要考慮的就是，何時(shí)是最佳介入時(shí)間。以往，我們會(huì)等到不良事件的發(fā)生——可能是動(dòng)脈瘤形成，或主動(dòng)脈破裂，或者其他大動(dòng)脈并發(fā)癥出現(xiàn)?，F(xiàn)在考慮的是，能否先采取行動(dòng)防止不良事件發(fā)生呢？因?yàn)槿绻恢委煹脑?huà)，30%——50%的患者主動(dòng)脈可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

    很多患者可以盡快給予介入治療。問(wèn)題是何時(shí)是介入的正確時(shí)間，在早和晚之間有一個(gè)平衡點(diǎn)。如果急性發(fā)病時(shí)介入過(guò)早，置入內(nèi)支架發(fā)生逆行夾層的幾率更高。內(nèi)膜瓣是非常薄弱的。因此在這種情況下內(nèi)支架很容易滑動(dòng)，可能導(dǎo)致繼發(fā)性主動(dòng)脈突發(fā)事件。通過(guò)適當(dāng)延遲手術(shù)時(shí)間可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)，但如果延遲太久，夾層膜就會(huì)變硬。這時(shí)擴(kuò)大正確腔流的效果就會(huì)減弱，或者不如預(yù)計(jì)的有效。

    現(xiàn)在，我們還不知道什么時(shí)候是最好的介入時(shí)間，很可能是在急性發(fā)作之后的數(shù)月內(nèi)。來(lái)自隨機(jī)試驗(yàn)的支持?jǐn)?shù)據(jù)顯示，這可能改變長(zhǎng)期存活率或長(zhǎng)期大動(dòng)脈相關(guān)事件發(fā)生率。在這個(gè)領(lǐng)域仍需要持續(xù)的研究。顯然立即介入是不合適的，但是等待太久也可能錯(cuò)過(guò)治療窗口。

    五、主動(dòng)脈夾層的死亡率

    Robert D McBane:生存率和最佳醫(yī)療管理或介入治療（如胸主動(dòng)脈腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)TEVAR）之間的關(guān)系是微妙的。Alberto,你能談?wù)勥@點(diǎn)嗎？我們有急性生存率，也有長(zhǎng)期生存率，這兩者有什么不同？TEVAR如何改善這些B型夾層患者的生存率？

    Alberto Pochettino:回到復(fù)雜和簡(jiǎn)單夾層的定義，在復(fù)雜夾層中，未接受治療的患者狀況不好，他們中大部分都會(huì)死亡。接受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療的患者，死亡率在30%到50%之間；接受內(nèi)支架治療的患者，在大多數(shù)試驗(yàn)中，死亡率<10%.顯然，內(nèi)支架治療是將來(lái)主要的方向。

    簡(jiǎn)單夾層的早期死亡率很低，因此我們希望通過(guò)介入治療維持低死亡率。我們特別考慮時(shí)機(jī)的問(wèn)題，是因?yàn)槲覀兿Ｍ麑⑺劳雎士刂圃?0%以下。我們想要改善長(zhǎng)期存活率，但這些患者在長(zhǎng)期看來(lái)可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤。如果在半年到5年內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)，情況會(huì)非常復(fù)雜，而且一些年老的患者可能承受不了這種手術(shù)。我們希望能夠預(yù)防這種情況。目前沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)支持，但是如果不治療，超過(guò)半數(shù)的患者10年后都不會(huì)有選擇開(kāi)胸修復(fù)術(shù)或其他治療方案的機(jī)會(huì)。這就是早期介入的重要性所在。

    六、開(kāi)胸手術(shù)的角色

    Robert D McBane:我們談了開(kāi)胸修復(fù)手術(shù)，還談了內(nèi)支架的好處。這些患者需要開(kāi)胸手術(shù)嗎？什么時(shí)候會(huì)要做開(kāi)胸手術(shù)呢？

    Thomas C Bower:如果可能的話(huà)，在急性發(fā)病情況下應(yīng)盡量避免開(kāi)胸手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)死亡率極高。全球現(xiàn)在已經(jīng)有明確的數(shù)據(jù)顯示在可能的情況下，覆膜支架修復(fù)是更好的選擇。一旦越過(guò)2周到3個(gè)月這個(gè)階段后，患者出現(xiàn)了進(jìn)展性動(dòng)脈瘤或其他并發(fā)癥的時(shí)候，就可以考慮開(kāi)胸手術(shù)。我們會(huì)治療結(jié)締組織病患者、年輕的慢性?shī)A層有關(guān)的II型和III型胸腹動(dòng)脈瘤患者，以及選擇性治療一些高風(fēng)險(xiǎn)患者，因?yàn)槁詩(shī)A層患者總是可能會(huì)需要復(fù)雜的帶孔腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)。

    所以我認(rèn)為，開(kāi)胸手術(shù)適應(yīng)的最大群體是年輕患者，尤其是那些有結(jié)締組織病的夾層主動(dòng)脈瘤或退化主動(dòng)脈瘤的患者。

    七、修復(fù)范圍？

    Robert D McBane:Randy,現(xiàn)在你有一個(gè)患者，他的全部主動(dòng)脈從鎖骨下開(kāi)始，直到股動(dòng)脈全都有夾層。整個(gè)主動(dòng)脈都有病變。你的修復(fù)范圍是多少？

    Randall R De Martino:這是治療過(guò)程中必須考慮的重要問(wèn)題。如果你決定要治療這個(gè)患者，首要目標(biāo)是覆蓋主要入口處的撕裂，通常位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端。此外，多數(shù)人提倡覆蓋胸主動(dòng)脈到腹主動(dòng)脈的大部分。盡管過(guò)去這種做法不常見(jiàn)，但目前大多數(shù)人已經(jīng)這么做了。這么做是為了覆蓋那部分胸主動(dòng)脈，并試圖促進(jìn)假腔血栓的形成。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，主動(dòng)脈可以在覆膜支架周?chē)亟ā?br />
    風(fēng)險(xiǎn)在于，覆蓋范圍越大，截癱的風(fēng)險(xiǎn)就越高。僅覆蓋胸腔中有限的一段主動(dòng)脈，可以降低截癱風(fēng)險(xiǎn)；但是盡管覆蓋范圍縮小了，這些患者仍會(huì)有截癱的危險(xiǎn)。修復(fù)主要入口撕裂和大部分胸主動(dòng)脈是目前的主流，而且超過(guò)這個(gè)范圍的修復(fù)會(huì)增加介入相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是截癱的風(fēng)險(xiǎn)。

    八、管理方案的選擇很重要

    Robert D McBane:有沒(méi)有最后總結(jié)？未來(lái)方向呢？

    Alberto Pochettino:腔內(nèi)治療改變了我們的生活，最重要的是，改善了許多患者的生存率。技術(shù)不斷在發(fā)展，我們將更好地應(yīng)用這些技術(shù)，用更智能的設(shè)備給患者更大的獲益，而且開(kāi)胸手術(shù)最終將退出歷史舞臺(tái)。有多種選擇是很重要的，因此當(dāng)患者來(lái)醫(yī)院的時(shí)候，我們不會(huì)只有一種工具，而是有多種。將開(kāi)胸手術(shù)作為備選方案也很重要。用任何必要的方法管理患者對(duì)于治療的成功非常重要。

    Thomas C Bower:將來(lái)臨床研究的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是確定一些解剖或生理的因素，通過(guò)這些因素可以預(yù)測(cè)哪些患者有簡(jiǎn)單夾層以及覆膜支架介入治療的時(shí)機(jī)。第二個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題是，在所有處理主動(dòng)脈緊急事件的機(jī)構(gòu)中，盡可能的設(shè)置急診室、護(hù)理路徑和流程，盡可能的實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。

    Robert D McBane:謝謝大家。