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    原標(biāo)題《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志批評(píng)中國(guó)醫(yī)生缺乏職業(yè)精神，醫(yī)生培養(yǎng)難在哪里？》

    David Blumenthal和William Hsiao在最新一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》稱，“對(duì)于職業(yè)精神，中國(guó)的醫(yī)生既沒有歷史上的概念，又沒有一個(gè)***的學(xué)會(huì)可以依賴。因此，中國(guó)醫(yī)生沒有機(jī)會(huì)形成醫(yī)學(xué)職業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，或者***的公民社會(huì)來支撐職業(yè)精神。”而缺乏廣泛擁有的、傳統(tǒng)的職業(yè)精神，這令中國(guó)創(chuàng)建一支其領(lǐng)導(dǎo)人和民眾都信任的醫(yī)療保健隊(duì)伍的努力變得復(fù)雜。
 

    職業(yè)精神如何才能養(yǎng)成？為什么培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生這么難？為什么有人會(huì)說中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)精神不佳？

    醫(yī)生時(shí)刻面對(duì)的不確定性

    醫(yī)學(xué)本身并不算是一門科學(xué)，只能說是有一定的科學(xué)性，它依賴于深厚的科學(xué)知識(shí)和科學(xué)技術(shù)。

    醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是一種技藝：根據(jù)患者的訴說和體征，依靠自己的經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)知識(shí)，結(jié)合臨床研究的結(jié)論，再加上診斷技術(shù)，進(jìn)行推理，從而做出決策。

    醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在，還屬于一門很年輕的學(xué)科。醫(yī)生面對(duì)的每一名患者都不盡相同，充滿了不確定性。即使診斷相同的患者，其臨床表現(xiàn)也千差萬別，對(duì)治療的反應(yīng)和臨床結(jié)局難以預(yù)測(cè)?？茖W(xué)知識(shí)可以降低這種不確定性，但不能消除。

    醫(yī)學(xué)培訓(xùn)讓醫(yī)生應(yīng)對(duì)不確定性

    正因?yàn)槿绱?，醫(yī)學(xué)教育不僅包括死記硬背大量的已知知識(shí)，還需要長(zhǎng)期的臨床訓(xùn)練，目的就是能夠使醫(yī)生在不確定的環(huán)境中做好工作的準(zhǔn)備，尤其是要掌握在紛繁復(fù)雜的臨床信息中提取關(guān)鍵的有用資料，或在信息有矛盾以及信息極度缺乏的情況下迅速做出決策。

    盡管科技飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)作為一種技藝，并沒有發(fā)生變化。無論專家怎樣闡述自己的診療思路，把他們記錄在案，加以傳授，這都不能傳承下來。后人只能從中開拓思路，應(yīng)用到偶爾遇到的幾個(gè)相似的病例上，僅是降低了臨床工作中的不確定性。

    醫(yī)生應(yīng)對(duì)不確定性是“只可意會(huì)的知識(shí)”

    這種技藝在克雷·舍基在《未來是濕的》一書中的描述是“只可意會(huì)的知識(shí)”,是儲(chǔ)存于人腦之中、無法與擁有它的人分離的知識(shí)，包括能力、才干、信念等，這被稱為“濕件”.

    而“思想（ideas）”,即“軟件”,是編碼化的、儲(chǔ)存在人腦之外（如書籍、磁盤、錄音錄像帶等）的知識(shí)。從這一方面考慮，配制再精良的計(jì)算機(jī)也不能代替優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。

    亞里士多德把這種技藝稱為實(shí)踐智慧（phronesis），是把一般性原則（指南和知識(shí)）有效運(yùn)用到一名具體患者身上的能力。醫(yī)生需要對(duì)過去發(fā)生的事情予以回顧，并進(jìn)行敘事性調(diào)查，而且把科學(xué)知識(shí)、臨床技能、經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，掌握患者的特殊性，再采取最佳的治療方案。這其實(shí)就是臨床思維的本質(zhì)，是從患者身上的蛛絲馬跡識(shí)別出疾病的技能。

    臨床上沒有正確答案，醫(yī)生比福爾摩斯更難當(dāng)

    每一名醫(yī)生都是一個(gè)福爾摩斯的說法并不言過其實(shí)。但比破案還要復(fù)雜的是，福爾摩斯以破案為終點(diǎn)，醫(yī)生明確診斷疾病僅僅是治療的起點(diǎn)，還要面對(duì)治療效果的不確定性，若治療效果不佳，還要進(jìn)一步推敲是診斷有誤還是治療不對(duì)路。

    影響治療的因素是如此復(fù)雜，如依從性、患者的其他并發(fā)疾病、藥物過敏、副作用和經(jīng)濟(jì)問題等等。因此，我們傳統(tǒng)上將醫(yī)學(xué)教育分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)是有局限性的。成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生遠(yuǎn)非通過考試這么簡(jiǎn)單，臨床上沒有正確答案。

    沒能治愈疾病不算是失職，沒能踐行約定才是失職醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)包括道德品性和精神上的潛移默化。在醫(yī)學(xué)教育中，提供醫(yī)學(xué)實(shí)踐的倫理道德規(guī)范，包括選擇能夠代表患者利益、獲得授權(quán)允許醫(yī)生采取行動(dòng)等等，是必不可少的內(nèi)容。

    道德與醫(yī)療實(shí)踐的不可分割性是從事醫(yī)療活動(dòng)的立足點(diǎn)。沒能治愈疾病不算是失職；而沒能踐行約定、未能照料患者、嚴(yán)重背離患者對(duì)醫(yī)生的信任，這才是失職。

    醫(yī)生的培養(yǎng)包括文化的吸收和自我塑造

    醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)涉及人的方方面面，包括態(tài)度、價(jià)值觀、情感、思想和習(xí)慣等等。但是，醫(yī)生的價(jià)值觀、態(tài)度和習(xí)慣并不能從書本和授課中學(xué)來，而是在人生路上形成的。醫(yī)生的培養(yǎng)包括文化的吸收和自我塑造。

    臨床研究則是土壤里生長(zhǎng)起來的盛放鮮花

    醫(yī)生有職責(zé)改善自己的知識(shí)體系，不僅應(yīng)了解最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，也包括體征、癥狀、診斷、預(yù)后和干預(yù)措施的有效性和可靠性的研究。如果說，臨床經(jīng)驗(yàn)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中各種規(guī)則的基礎(chǔ)和土壤，而臨床研究則是從這些土壤里生長(zhǎng)起來的盛放的鮮花。

    醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新非?？臁１热?，美國(guó)急性心肌梗死指南在20年間就更新了6版。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Sydney Burwell曾說：“學(xué)生們往往覺得困惑：因?yàn)槲腋嬖V他們，在醫(yī)學(xué)院所學(xué)的知識(shí)，其中有一半可能在10年后會(huì)被認(rèn)為是錯(cuò)的，更糟糕的是，沒有一個(gè)老師知道是哪一半錯(cuò)。”

    因此，畢業(yè)之后的醫(yī)學(xué)再教育對(duì)于醫(yī)療而言格外地重要。閱讀文獻(xiàn)應(yīng)作為醫(yī)生的一項(xiàng)基本技能，而且現(xiàn)代社會(huì)是通過文獻(xiàn)組織起來的，文獻(xiàn)體現(xiàn)著社會(huì)組織的復(fù)雜性。如果醫(yī)生不能參與寫作文獻(xiàn)，不能有效地閱讀文獻(xiàn)，他也就失去了上升通道。

    四層次教育成就合格臨床醫(yī)生

    總結(jié)起來，一名合格臨床醫(yī)生的培訓(xùn)應(yīng)具備四個(gè)層次的教育。一是臨床基礎(chǔ)教育，也就是在醫(yī)學(xué)院校內(nèi)的在校教育，以學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科（如解剖）和臨床科學(xué)（如內(nèi)外科等）的課本知識(shí)為主。

    二是一定程度的“師傅帶徒弟式”的臨床技能培訓(xùn)，在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)臨床思維，主要是把課本上的知識(shí)活學(xué)活用，與具體的患者結(jié)合起來。

    三是因醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展很快，醫(yī)生應(yīng)具備從全球以及最新的文獻(xiàn)中尋找最佳治療方法的技能，即寫作和閱讀文獻(xiàn)的能力；最后，要經(jīng)過一定程度的醫(yī)學(xué)倫理和人文教育培訓(xùn)。

    至少10年時(shí)間才能培養(yǎng)合格醫(yī)生

    而且，必須經(jīng)過一段時(shí)間在臨床上的摸爬滾打，讓這4個(gè)技能變得水***融，才能算一名合格的臨床醫(yī)生，如此算下來，至少10年時(shí)間才能培養(yǎng)出來合格的醫(yī)生。

    最近20多年來，醫(yī)學(xué)知識(shí)**，醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療制度和社會(huì)環(huán)境也有了巨大變化，社會(huì)和患者對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的要求也有相當(dāng)大變化，用老辦法來培養(yǎng)新醫(yī)生顯然有很大局限性。但中國(guó)的醫(yī)學(xué)院教學(xué)內(nèi)容陳舊，教學(xué)方法手段單一。醫(yī)學(xué)院的課程表很多年沒有變化，課本的內(nèi)容大同小異。

    大醫(yī)院沒有起到培訓(xùn)的功能

    在臨床技能培訓(xùn)方面，全國(guó)水平高的大醫(yī)院病例資源豐富，專家云集，本應(yīng)是培養(yǎng)住院醫(yī)生的基地，而不是留人的地方。但我國(guó)的畢業(yè)生擠破頭也要進(jìn)大醫(yī)院，直到退休也不愿意更換醫(yī)院，使大醫(yī)院的培訓(xùn)功能喪失。而且優(yōu)秀的大醫(yī)院較少，很多住院醫(yī)師的培訓(xùn)條件達(dá)不到要求。

    英語(yǔ)差等于失去了與世界交流的機(jī)會(huì)

    當(dāng)今世界上所有的重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)都是用英文寫的?，F(xiàn)在我國(guó)還有人在爭(zhēng)論大學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的必要性，不明白醫(yī)生的英語(yǔ)水平和診療水平的關(guān)系。實(shí)際上，英語(yǔ)差就等于失去了與世界交流的機(jī)會(huì)?？梢哉f，由于語(yǔ)言和傳播的問題，世界醫(yī)學(xué)科技的每一次進(jìn)步都使中國(guó)與世界又遠(yuǎn)了一步。

    我國(guó)醫(yī)學(xué)人文課程有欠缺

    在醫(yī)學(xué)生的課程里，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)形同虛設(shè)，內(nèi)容空洞，上課幾乎就是走過場(chǎng)，也從來沒有進(jìn)行過溝通技巧的培訓(xùn)，很多醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。門診時(shí)間只有幾分鐘，如何在這極短的時(shí)間里達(dá)到最有效的溝通？

    在我國(guó)的基礎(chǔ)教育中，文理分科過早，許多理工專業(yè)人員缺乏文史哲方面的知識(shí)和思維訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員也是如此。

    愛因斯坦曾說過，“讓學(xué)生獲得對(duì)各種價(jià)值的理解和感受是很重要的，他必須能真切地感受到美麗與道德的良善，否則他的專業(yè)知識(shí)只是使他更像一條受過良好訓(xùn)練的犬，而不是一個(gè)和諧發(fā)展的人。”

    （來源于“中國(guó)循環(huán)雜志”,作者：楊進(jìn)剛）