您所在的位置:首頁 > 肝病科醫(yī)學(xué)進展 > [EASL 2015]:誰應(yīng)該進行NASH篩查?
編者按:非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)與非酒精性脂肪性肝炎(NASH)目前仍缺乏明確的病因和有效治療,而且可能在幾年之后成為世界范圍引起肝臟病變的第一位病因。NAFLD被定義為脂肪以甘油三酯(脂肪變性)的形式在肝臟過度堆積,一部分NAFLD患者除廣泛脂肪堆積(脂肪性肝炎)外,還發(fā)展為肝細胞損傷和炎癥,被稱為NASH.診斷較為復(fù)雜,因為從組織學(xué)來看,NASH與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒有區(qū)別。那么,臨床上如何進行NASH篩查,哪些人群是篩查的重點對象呢?在2015 EASL年會上,美國印第安納醫(yī)學(xué)院胃腸與肝病科的Naga Cha**ni教授針對這一問題進行了專題講座。
重要信息
● 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)患者進行非酒精性脂肪性肝炎(NASH)篩查的比例并非100%,實際上,NAFLD患者進行NASH篩查的比例不足25%.
● 當評估一名新近診斷為NAFLD的患者時,首要的是了解患者詳細的病史,包括人體測量指標、代謝方面的風險因素,以及并發(fā)癥、檢查指標、癥狀等,這其中有很多可以判斷疾病嚴重程度的線索。
● 可以根據(jù)當?shù)厍闆r選擇易于進行的風險分層模型(例如NAFLD纖維化分數(shù)、APRI、FIB-4、B**等)和/或瞬時彈性成像技術(shù)進行NASH篩查。
● 經(jīng)床邊檢查和非侵入性檢查確認存在NASH高風險的患者應(yīng)該進行經(jīng)皮肝穿刺活檢,特別是對于考慮進行治療或需要參加臨床試驗的患者。
新近診斷為NAFLD患者的初始評估
大部分NAFLD患者能在常規(guī)血液檢查時發(fā)現(xiàn)肝酶升高而被確診。眾所周知,臨床上也有很多患者的肝轉(zhuǎn)氨酶正?;蚪咏#珔s存在肝脂肪變性。此時,這些患者和他們的醫(yī)生可能沒有意識到潛在的NAFLD風險。有些患者在進行相關(guān)影像檢查時(例如腹部不適),或者因不相關(guān)的其他原因(例如腎結(jié)石檢查)進行體檢時會偶然發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性。
新近診斷為NAFLD患者鑒別診斷的關(guān)鍵因素就是除外不支持本病診斷的病因和繼發(fā)性脂肪性肝病的病因,前者包括酗酒、服用藥物(三苯氧胺、胺碘酮)、病毒性肝炎(尤其是基因3型HCV)、Wilson病。常見繼發(fā)性脂肪性肝病病因包括血色沉著病、自發(fā)免疫性疾病、Wilson病等。表1為NAFLD有關(guān)的風險因素。
表1. NAFLD風險因素
其中,成人治療小組III(ATP III)對代謝綜合征的定義需符合以下條件當中3項以上:(1)男性腰圍>102 cm、女性腰圍>88 cm;(2)甘油三酯>150 mg/dL;(3)HDL水平男性<40 mg/dL女性<50 mg/dL;(4)收縮壓>130 mmHg或舒張壓>85 mmHg;(5)空腹血糖>110 mg/dL.
NAFLD患者通常存在很多其他代謝、內(nèi)分泌紊亂癥狀(表1)。系統(tǒng)了解這些風險因素的病史演變很重要。目前普遍認為多重風險因素的出現(xiàn)會增加晚期NAFLD綜合征的風險。
誰該進行NASH篩查?
NASH篩查應(yīng)該分為兩級。第一級包括非侵入性風險評分和瞬時彈性成像技術(shù)(如果可能),第二級包括經(jīng)皮肝穿刺活檢。
有證據(jù)表明每個NAFLD患者都應(yīng)該進行一級檢查評估A)合并病變:長期患有二型糖尿病、代謝綜合征肯定會增加NALDF患者NASH發(fā)病率。
B)較少出現(xiàn)的合并病變:多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、垂體功能減退(尤其是生長激素缺乏)、胰腺-十二指腸切除。
C)存在代謝綜合征風險、同時接受三苯氧胺治療的患者。
D)易于操作的風險分數(shù)計算--NAFLD纖維化分數(shù),F(xiàn)IB-4、APRI、B**、Fibrometer NAFLD、Hepascore.這些已經(jīng)在應(yīng)用指南中進行過詳細闡述。這些指標互相之間具有可比性,可挑選一種或兩種對患者進行間斷性篩查。
E)瞬時彈性成像技術(shù)(Fibroscan)廣泛應(yīng)用于發(fā)達國家,近期也在美國獲得批準(應(yīng)用HCV)。雖然M探針造成肝衰竭的幾率較高,但目前有一種新的計算機操作的XL探針能克服這些缺點。目前嚴重肝纖維化判定標準的臨界值究竟是多少還需要進一步研究。我們推薦的標準是LSM<7.9 kPa(M探針)或<7.2 kPa(XL探針)可以除外晚期纖維化,而LSM>9.6 kPa(M探針)或>9.3 kPa(XL探針)確診晚期纖維化。
二級篩查--肝活檢可以確診NASH
A)如果患者肝活檢LSM>9.6 kPa(M號探針)、>9.3 kPa(XL探針)應(yīng)考慮肝病進展為下一個等級。
B)如果患者因不明確是否有NASH而焦慮,需要進行肝活檢。
C)雖然已經(jīng)減肥、鍛煉,仍存在持續(xù)的ALT升高--可能是社區(qū)中最常見的推薦行肝活檢的情況,但尚不清楚持續(xù)ALT異常是否是NASH充足的預(yù)測因素。
D)輕度肝腫大--很少有患者存在輕度肝腫大,這種現(xiàn)象常見于患有功能性腸功能紊亂或者糖尿病控制不佳的患者中。
E)不能解釋的疲乏。
NASH的確診必須需要經(jīng)皮肝活檢。以下是進行肝活檢的注意事項:
● 活檢穿刺針應(yīng)該在16 gauge以上。
● 中心直徑為15 mm,中心直徑盡可能大,以降低樣本變異性的可能性。
● 經(jīng)靜脈活檢針樣本可能無法取出足夠的組織樣本來確定肝組織學(xué)狀態(tài)。
● 肝組織學(xué)診斷應(yīng)該由專門的肝臟病理學(xué)家再次確認。
● 病理學(xué)家系統(tǒng)地評估肝活檢,病理描述中應(yīng)包括所有NAFLD組織學(xué)元素(脂肪變性--范圍、局部;炎癥--范圍、局部、細胞類型;氣球樣變--范圍、局部;纖維化--范圍、局部;其他例如MDBs、Kupffer細胞、鐵沉積)。
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