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    心律失常緊急處理專家寫作組

    三、房性心動(dòng)過速

    1、如何鑒別房性心動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過速？

    房性心動(dòng)過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規(guī)則，易誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現(xiàn)與竇性心律形態(tài)不同的房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過速診斷。**迷走神經(jīng)或使用腺苷不能終止房性心動(dòng)過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中顯露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。服用***的患者發(fā)生陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴各種不同比例房室傳導(dǎo)，應(yīng)排除洋地黃過量。

    2、房性心動(dòng)過速都要終止嗎？

    無明顯血液動(dòng)力學(xué)影響的短陣房性心動(dòng)過速，可以觀察。注意糾正房性心動(dòng)過速的病因和誘因。持續(xù)房性心動(dòng)過速可選擇藥物治療。普羅帕酮、胺碘酮可終止房性心動(dòng)過速，但效果不肯定。當(dāng)無法終止或有藥物禁忌時(shí)，使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡唆類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫罩）控制心室率。有些慢性持續(xù)房性心動(dòng)過速難以緊急終止，包括電復(fù)律等方法均無效，需要口服抗心律失藥（如胺碘酮）或行射頻消融。

    3、房性心動(dòng)過速伴不同房室比例傳導(dǎo)屬于房室傳導(dǎo)阻滯嗎？

    房性心動(dòng)過速時(shí)由于心房的頻率很快，可因生理、病理或藥物的原因產(chǎn)生不同比例的傳導(dǎo)，不應(yīng)診斷房室傳導(dǎo)阻滯。房性心動(dòng)過速伴緩慢心室率，或出現(xiàn)整齊的逸搏心律與房性心動(dòng)過速的心房波無關(guān)，才可考慮有高度或完全房室阻滯。

    4、什么是慢性房性心動(dòng)過速？如何處理？

    慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速指無休止的房性心動(dòng)過速，或終止后僅有少量竇性心搏即再次復(fù)發(fā)的房性心動(dòng)過速，持續(xù)時(shí)間可以數(shù)月甚至數(shù)年。慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速是造成心動(dòng)過速性心肌病的主要原因，年輕男性多見。凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速者首先應(yīng)注意除外心動(dòng)過速性心肌病。

    急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但需要一定的累積量方能起效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過速。當(dāng)心動(dòng)過速終止后，心力衰竭的癥狀會(huì)有明顯改善，心臟結(jié)構(gòu)會(huì)有明顯的恢復(fù)。部分患者也可通過心室率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。

    四、室性期前收縮（室性早搏）

    1、如何處理伴或不伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏？

    室性早搏是常見心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者）。

    （1）首先判斷室性早搏是否可誘發(fā)其他嚴(yán)心律失常。如室性早搏可誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)處理。

    （2）合并器質(zhì)性心臟?。ò毙怨跔顒?dòng)脈綜合征）的室性早搏，如未誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常且不伴有明顯癥狀，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)用抗心律失常藥物。

    （3）不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉?，打消顧慮，進(jìn)行精神心理評(píng)估，注意焦慮抑郁癥狀，并予以治療。癥狀明顯，又與室性早搏明確相關(guān)時(shí)，以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議長(zhǎng)期服用，也不應(yīng)使用胺碘酮。

    2、急性心肌梗死時(shí)可用抗心律失常藥控制早搏、預(yù)防惡性室性心律失常嗎？

    目前指南不建議在已給予標(biāo)準(zhǔn)治療的伴有室性早搏、成對(duì)早搏或短陣室性心動(dòng)過速的急性心肌梗死患者使用抗心律失常藥預(yù)防惡性心律失常。β受體阻滯劑是此時(shí)首先應(yīng)考慮的藥物，無禁忌證時(shí)應(yīng)積極使用。只有在標(biāo)準(zhǔn)治療后仍有較多早搏且伴癥狀者，可短時(shí)使用抗心律失常藥，治療目標(biāo)并非消除早搏，而是改善患者癥狀。

    3、室性早搏的數(shù)量與預(yù)后有關(guān)嗎？

    不應(yīng)簡(jiǎn)單根據(jù)室性早搏的數(shù)量判斷預(yù)后。如患者有器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室性早搏，特別是多形性早搏或短陣室性心動(dòng)過速，說明患者基礎(chǔ)疾病及合并情況嚴(yán)重，要從整體治療上考慮，而不是僅著眼心律失常本身。因此，僅使用抗心律失常藥減少早搏就可改善預(yù)后的說法也是不對(duì)的。

    4、RonT的室性早搏有危險(xiǎn)嗎？

    RonT現(xiàn)象曾被稱為“警告性心律失常”,意味可能誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。根據(jù)目前的觀點(diǎn)，如果沒有QT間期延長(zhǎng)，或不是極短聯(lián)律的多形室性心動(dòng)過速，一般RonT現(xiàn)象并不是惡性心律失常的前兆。

    五、寬QRS波心動(dòng)過速

    1、如何進(jìn)行寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷？

    患者發(fā)生心動(dòng)過速后，首先吸氧，連接心電圖監(jiān)測(cè)，判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若血液動(dòng)力學(xué)不定，應(yīng)直接同步電復(fù)律，不要用太多時(shí)間進(jìn)行其他檢查，以免延誤病情，錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。如陳舊性心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動(dòng)過速，極有可能是室性心動(dòng)過速。應(yīng)該做12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確診斷為室性心動(dòng)過速。若無室房分離或無法判斷時(shí)，不要求急性情況下精確診斷，應(yīng)按照室性心動(dòng)過速處理）。

    2、除室房分離外，心電圖哪些表現(xiàn)可鑒別寬QRS波心動(dòng)過速？

    心電圖有很多表現(xiàn)可用于鑒別寬QRS心動(dòng)過速的性質(zhì)，但尚無一種是完全準(zhǔn)確的。大致包括電軸分析，胸前導(dǎo)聯(lián)同向性，是否符合典型束支阻滯圖形等。經(jīng)多個(gè)學(xué)者總結(jié)，根據(jù)心電圖圖形分析提出了Brugada四步法、Steurer三步法、Verdckei（新四步法）和Verdckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法。從實(shí)用者角度，無人區(qū)電軸和胸前導(dǎo)聯(lián)同向性（尤其是負(fù)性同向性）有助于室性心動(dòng)過速的診斷。學(xué)會(huì)看典型束支阻滯，有助于除外室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯（須除外左室特發(fā)室性心動(dòng)過速和右室流出道室性心動(dòng)過速）。可使用自己最熟悉的方法。aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別方法綜合了異常起始向量和除極方向，前幾步十分簡(jiǎn)單，只是最后一步（Vi/Vt小于1）要費(fèi)一些時(shí)間。如能多掌握幾種方法，會(huì)使診斷正確率提高，但也會(huì)出現(xiàn)前后矛盾的結(jié)果。在使用心電圖分析時(shí)候，切記不可脫離臨床，不可忽視患者當(dāng)時(shí)的情況。不要因長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量心電圖或討論而延誤了緊急處理。

    3、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可鑒別寬QRS波心動(dòng)過速的性質(zhì)嗎？

    以血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定來判斷心律失常的性質(zhì)不完全可靠。誠(chéng)然，持續(xù)室性快速性心律失常多伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但某些室上性心律失常也可造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如發(fā)生于肥厚性梗阻型心肌病患者的心房顫動(dòng)，預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)等，而不伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過速（如左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速）的發(fā)作情況可類似于室上性心動(dòng)過速。故不可單純根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)判斷寬QRS心動(dòng)過速性質(zhì)。

    5、可用腺苷鑒別寬QRS波心動(dòng)過速嗎？

    可用于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別。由于腺苷的短半衰期和明確的房室交界區(qū)專一抑制，在治療和診斷中幾乎可立竿見影。如果是室上性心動(dòng)過速，腺苷可立即終止發(fā)作。對(duì)室性心動(dòng)過速，腺苷一般沒有任何作用，若原來沒有室房分離，有可能因逆?zhèn)鞯氖曳孔铚霈F(xiàn)短暫室房分離。該方法也存在局限：有些心動(dòng)過速終止了但仍然無法明確診斷，部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，不建議用于多形性寬QRS波心動(dòng)過速。

    我國(guó)藥源困難。因此在我國(guó)臨床實(shí)踐中，這一方法應(yīng)用不多。雖然我國(guó)有報(bào)道ATP也可起到同樣作用，但該藥在我國(guó)未批準(zhǔn)心動(dòng)過速的適應(yīng)癥，臨床應(yīng)用受到法規(guī)限制。

    來源：中華內(nèi)科雜志2015年4月第54卷第4期，P344-355