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橋接抗凝:十大要點(diǎn) [附綜述原文]

2015-10-09 09:34 閱讀:5396 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 長期口服抗凝治療中,由于種種原因可能需要中斷治療。

    長期口服抗凝治療中,由于種種原因可能需要中斷治療。在此期間,是否需要使用肝素或者其他抗凝藥進(jìn)行橋接治療呢?這是臨床中一個常見的難題。目前這方面支持臨床決策的證據(jù)還比較有限,使得當(dāng)前指南推薦有些模棱兩可。近日,《J Am Coll Cardiol》上發(fā)表的一篇文章對這一問題進(jìn)行了綜述。以下為綜述中關(guān)于橋接抗凝的十大要點(diǎn)。[J Am Coll Cardiol 2015 Sep 22;66(12):1392-1403]

    1.每年,接受長期口服抗凝藥治療的患者中有15%-20%由于介入或手術(shù)治療需要暫時中斷口服抗凝藥。

    2.關(guān)于圍術(shù)期抗凝治療,大多數(shù)指南推薦下述三個重要原則:

    (1)低出血風(fēng)險手術(shù)不應(yīng)中斷口服抗凝藥;

    (2)高血栓栓塞風(fēng)險且無大出血風(fēng)險的患者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反,低血栓栓塞風(fēng)險的患者不應(yīng)給予橋接抗凝。

    (3)中等風(fēng)險病例需根據(jù)患者和手術(shù)特異風(fēng)險(出血和血栓栓塞)進(jìn)行個體化考慮。

    3.重要的第一步是確定口服抗凝藥的適應(yīng)癥。在某些病例中,可能不在需要口服抗凝藥。而在其他病例中,最近的血栓栓塞(如急性深靜脈血栓形成)提示,應(yīng)避免或推遲中斷抗凝治療。

    4.低出血風(fēng)險手術(shù)不應(yīng)中斷抗凝,包括大多數(shù)皮膚手術(shù)、整形手術(shù)、起搏器和除顫器植入、血管內(nèi)介入、白內(nèi)障手術(shù)和牙科手術(shù)等。

    5.根據(jù)不同的適應(yīng)癥和抗凝藥物,患者的圍術(shù)期血栓栓塞和出血發(fā)生率也存在差異。一般來說,無橋接抗凝者的血栓栓塞發(fā)生率是相當(dāng)?shù)偷模ü烙?jì)為0.53%)。最近的研究顯示,即使接受機(jī)械瓣膜植入的患者血栓栓塞發(fā)生率也很低。使用左心室輔助裝置的患者通常接受口服抗凝藥治療。但這些患者的出血比凝血更常見。

    6.當(dāng)前的橋接實(shí)踐變化較大,通常不考慮血栓栓塞風(fēng)險。為了安全起見而使用橋接,寧可不預(yù)防血栓形成也要預(yù)防不良出血事件。

    7.近期發(fā)表的BRIDGE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),房顫患者橋接治療不能預(yù)防血栓栓塞(0.3%-0.4%),而大出血(3.2% vs. 1.3%, p = 0.005)和小出血(20.9% vs. 12%, p = 0.001)風(fēng)險增加。然而,這項(xiàng)試驗(yàn)沒有納入很多高血栓栓塞風(fēng)險(CHADS2 5-6分)的房顫患者或有其他口服抗凝治療適應(yīng)癥(例如,靜脈血栓栓塞或機(jī)械心臟瓣膜植入)的患者。

    8.正在進(jìn)行的PERIOP2(NCT00432796)研究將探討植入機(jī)械心臟瓣膜患者和房顫患者中橋接抗凝的作用。

    9.臨床醫(yī)生可考慮使用BleedMAP評分(既往出血、機(jī)械二尖瓣、活動性癌癥和低血小板)來評估出血(和血栓栓塞)發(fā)生率。

    10.由于半衰期短,直接口服抗凝藥(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)不需要考慮肝素橋接。


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