今年以來,日間手術(shù)慢慢火起來了。日間手術(shù)以花費少、效率高著稱,近幾年在國內(nèi)得到了快速普及。什么樣的手術(shù)適合做日間手術(shù)?管理日間手術(shù)需要注意哪些地方?帶著諸多疑問,筆者分別訪談了國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學編碼研究中心副主任于麗華,四川大學華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任馬洪升,北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)務處副處長薛冬。大家的共識是:日間手術(shù)要切實保證醫(yī)療質(zhì)量和安全,可能需要付出更高的管理成本。所以,想快速鋪張推開日間手術(shù)的童鞋們,你們準備好了嗎?
在談日間手術(shù)這個新事物前,我們先花一點時間了解一下日間手術(shù)的來龍去脈。日間手術(shù)ambulatory surgery這一提法誕生于20世紀初,由英國蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院小兒外科醫(yī)師James Nichol提出。Nichol認為,日間手術(shù)是“選擇一定的適應癥,在1個工作日內(nèi)安排病人住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察和回復,并辦理出院,病人不在醫(yī)院過夜”.2003年的時候,國際日間手術(shù)協(xié)會定義日間手術(shù)為“病人入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù),醫(yī)院的門診手術(shù)除外”.弄清楚這個定義非常重要,原因是當前醫(yī)保政策制定者把日間手術(shù)與門診手術(shù)同等對待,不少醫(yī)院統(tǒng)計日間手術(shù)量時也把門診手術(shù)納入進來。
日間手術(shù)目前已經(jīng)成為歐美國家非常普遍的手術(shù)方式,其因花費少、效率高、感染少而大受推崇。20世紀90年代初,美國日間手術(shù)量逐漸超過住院手術(shù)量,如今其整體手術(shù)量是住院手術(shù)的一倍之多。
我國日間手術(shù)中心有兩大模式,究竟怎么管理的?
日間手術(shù)自90年代就進入了中國,之后一段時間內(nèi),各個醫(yī)院自發(fā)開展了日間手術(shù)。2012年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟成立,形成一個自愿合作的組織。這個聯(lián)盟是由國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭成立的,上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、四川大學華西醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、武漢婦女兒童醫(yī)療保健中心、中南大學湘雅醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院等都是聯(lián)盟單位,擁有會員單位30多家。2013——2014年,**開始提倡日間手術(shù)中心的發(fā)展,特別是城市公立醫(yī)院改革鼓勵醫(yī)保把日間手術(shù)納入支付范圍。于麗華告訴筆者:“2014年我們受醫(yī)政醫(yī)管局委托進行了一次全國日間手術(shù)調(diào)研,中國醫(yī)院擁有日間手術(shù)的數(shù)量為110多家,今年數(shù)字已經(jīng)遠遠不止這么多了。”
于麗華主任告訴筆者,日間手術(shù)在中國主要有兩種管理模式:第一種是綜合醫(yī)院內(nèi)設***的日間手術(shù)中心,中心擁有自己的床位、手術(shù)室,有***的中心主任(通常由外科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生擔任)、醫(yī)生團隊、護士長、護士,主要收治外科手術(shù)病人。同時,醫(yī)院部分??疲ㄈ缪劭啤D產(chǎn)科等)病房也會單獨留出固定的日間手術(shù)病床用于收治??频娜臻g手術(shù)病人,日間患者由日間手術(shù)中心統(tǒng)一管理,四川大學華西醫(yī)院就是典型的例子。但是,不同的醫(yī)院根據(jù)其特點也有不同的操作模式,如仁濟醫(yī)院日間病床是由醫(yī)務處統(tǒng)籌管理,采用機艙位信息化管理模式,哪里有空位,哪里就安排日間手術(shù)病床,提前預約,統(tǒng)一安排手術(shù)。
第二種是綜合醫(yī)院內(nèi)沒有***的日間手術(shù)中心,而是從醫(yī)院大手術(shù)室劃歸出幾個手術(shù)間,供全院統(tǒng)一安排日間手術(shù),各專科分散收治,由一名主任(或護士長)統(tǒng)一管理、安排手術(shù),病人術(shù)后回到各??瓢才判g(shù)后相關工作。
除了日間手術(shù),還有一些日間住院治療被稱之為“日間醫(yī)療”,不屬于手術(shù)范圍,而是屬于治療范圍。北京大學腫瘤醫(yī)院日間病房(Daycare)就是這種性質(zhì)。2012年,北京大學腫瘤醫(yī)院在充分借鑒國際經(jīng)驗的基礎上開始探索日間病房。建立日間病房最直接的原因是全院外科和內(nèi)科病人化療排不上隊,該院就把相對簡單的化療放到了日間病房。腫瘤醫(yī)院日間病房實行首診負責制,舉個例子,如果患者到日間病房出現(xiàn)化療過敏反應,手術(shù)中心會第一時間搶救患者,并啟動急診會診,通知患者的主治醫(yī)生、ICU.醫(yī)院還制定了針對既往治療病例的急診預案,如果患者化療后在家中出現(xiàn)緊急情況,可以通過綠色通道直接聯(lián)系到醫(yī)院。
其實,管理日間手術(shù)需要高超的藝術(shù)
和上述幾位受訪人聊過后,筆者總結(jié)大家的共識是:日間手術(shù)中心的建設和運營絕對不是那么簡單的事情,要想縮短住院日、但又保證患者醫(yī)療質(zhì)量和安全,醫(yī)療機構(gòu)可能需要付出更高的管理成本。管理主要涉及哪些內(nèi)容呢?
第一個是術(shù)式準入,適合日間手術(shù)的術(shù)式必須有統(tǒng)一的標準和規(guī)范。目前各地方日間手術(shù)的名稱不一樣、分類不一樣,給管理、支付都造成了很大困擾。有的醫(yī)院日間手術(shù)比例已經(jīng)到了20%甚至30%,但并不是純粹的日間手術(shù)病種,有的將門診手術(shù)也統(tǒng)計在內(nèi)。今年我國已經(jīng)在術(shù)式準入方面有了初步突破。前不久,中國日間手術(shù)聯(lián)合作聯(lián)盟推薦了56個適合日間手術(shù)的術(shù)式,這56個術(shù)式是怎么來的呢?于麗華告訴筆者,這56個術(shù)式的篩選是基于由國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的2012年版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》的操作名稱和編碼,結(jié)合國家衛(wèi)生計生委推出的臨床路徑,由聯(lián)盟成員單位組織專家論證集體推薦出來的。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟為推進中國日間手術(shù)規(guī)范化建設,在國際日間手術(shù)學會(IAAS)指導下,組織聯(lián)盟成員單位結(jié)合中國實際情況,撰寫中國日間手術(shù)系列規(guī)范。此類規(guī)范在經(jīng)過聯(lián)盟成員單位的實際應用和完善之后,為國家形成正式規(guī)范和標準提供政策建議。這56個術(shù)式是在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在320個按病種收(付)規(guī)范制定過程中,經(jīng)過專家反復論證,遴選出58個病種適合日間手術(shù)。
“在58個病種的基礎上,中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟共同選出56個推薦術(shù)式,這56個術(shù)式都可打包付費,而且名稱與剛才提到的價格項目規(guī)范一致,未來將在聯(lián)盟單位中的推廣試用,以逐步帶動和規(guī)范日間手術(shù)術(shù)式的規(guī)范化發(fā)展,保證其安全、有效。”于麗華說。
第二個是流程管理。目前,不少醫(yī)院對日間手術(shù)的理解是有偏差的。針對這個問題,薛冬告訴筆者:“我是從觀察者的角度來看這個問題的。我們醫(yī)院3年前就推出了日間病房,主要是腫瘤病人的化療,并不屬于這56個手術(shù)病種,它屬于日間治療范疇。雖然日間手術(shù)可以提高效率、加快床位周轉(zhuǎn),但也增加了不少服務內(nèi)容,比如隨訪要到位,術(shù)前術(shù)后要溝通到位、評估到位,并不是一了百了。日間手術(shù)給管理帶來很多挑戰(zhàn),比如:如何做好疾病適應癥篩選,怎么做好隨訪工作,如果患者手術(shù)后回家出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥如何處理?無論是日間手術(shù)中心還是日間病房,首先要保證患者的安全,需要建立好的制度,保證患者在發(fā)生意外的情況下有解決方案。實踐中,大家對日間手術(shù)的認識不少還是喲問題的。比如,一些醫(yī)院在醫(yī)療文書上把3——5天的住院病程截取出來,只有24小時的病程記錄,這顯然不對。另外,傳統(tǒng)的住院執(zhí)行嚴格的三級醫(yī)師查房制度,低年資醫(yī)生和高年資醫(yī)生全部都參與進來,保證患者的安全,日間手術(shù)24小時濃縮了整個住院過程,如何體現(xiàn)三級查房制度各級醫(yī)師共同管理的精髓、保證患者安全?”
怎么保證患者康復安全?我們看看華西經(jīng)驗
在流程管理方面,中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟成員單位已經(jīng)普遍達成了共識,比如:術(shù)前對病人進行評估,手術(shù)中麻醉復蘇評估,出院評估等等。接下來我們看看四川大學華西醫(yī)院日間手術(shù)管理案例。之所以特別提到華西經(jīng)驗,原因有三點:第一,醫(yī)院建立了自己***的日間手術(shù)中心,并制定了相對成熟的管理流程。第二,華西醫(yī)院日間手術(shù)已經(jīng)納入了醫(yī)保支付范疇。第三,華西醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院建立了轉(zhuǎn)診關系,把患者的康復過程放在社區(qū)完成。
華西日間手術(shù)中心成立于2009年10月28日,已經(jīng)運行了整整6年了,擁有***床位24張。“從中心成立到現(xiàn)在,我們?nèi)臻g手術(shù)中心已經(jīng)做了7萬多例手術(shù),日間手術(shù)占擇期手術(shù)21.5%.”馬洪升告訴筆者。
手術(shù)中心對患者的管理模式經(jīng)歷了一些變化。在中心建立之初,醫(yī)院采用集中收、集中治的模式,由日間手術(shù)中心統(tǒng)一負責患者的預約,再由各個科室醫(yī)生到中心完成日間手術(shù)。隨著日間手術(shù)量的發(fā)展,中心24張床位已經(jīng)無法滿足手術(shù)需求,于是醫(yī)院在***日間手術(shù)的基礎上,采用分散收、分散治的模式,各個科室分出一部分床位用于日間手術(shù),手術(shù)預約和操作都在科室內(nèi)完成。
管理流程是日間手術(shù)中心的最關鍵的部分,華西醫(yī)院建立了一整套非常嚴密的制度。簡單來說就是三個準入、三個評估、兩個應急預案。三個準入簡單來說就是術(shù)式準入、患者準入、醫(yī)生準入。馬洪升說:“我們舉個例子。從術(shù)式(手術(shù)操作)準入來說,只有經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)日間手術(shù)管理委員會討論同意后,才能開展日間手術(shù)。有基礎疾病的患者不能做日間手術(shù),患者還必須有家人陪伴、有固定電話聯(lián)系到患者。負責日間手術(shù)的醫(yī)生必須是高年資醫(yī)生,技術(shù)能力要強,溝通能力要好。有的醫(yī)生學術(shù)地位強,但手術(shù)能力相對較弱,這是不適合做日間手術(shù)的。” 三個評估簡單來說就是入院前麻醉評估、出復蘇室的評估和出院評估。例如,患者出院時醫(yī)院會按照標準為其打分,采用10分制的模式,如果低于9分,患者會直接轉(zhuǎn)入住院病房或社區(qū)醫(yī)院接著治療。兩個應急預案通俗來說就是住院期間的應急預案和出院后應急預案。“比如:如果患者出院后在家出現(xiàn)意外,醫(yī)院會提供了綠色主通道,患者和家屬可以隨時24小時打隨訪電話。”馬洪升說。
日間手術(shù)把過去患者需要3——4天的住院時間壓縮到了1天,怎么保證患者安全康復呢?華西醫(yī)院和社區(qū)建立了非常緊密的合作關系,把患者的康復過程交給了社區(qū)。馬洪升告訴筆者:“康復是日間手術(shù)的一個重要環(huán)節(jié),在國外很多患者出院后并不是直接回家了,而是到附近的康復機構(gòu)甚至旅館類的康復機構(gòu)進行康復。華西醫(yī)院和成都市區(qū)的40家社區(qū)醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)議。如果社區(qū)有病人需要做日間手術(shù),就會轉(zhuǎn)到華西醫(yī)院。華西醫(yī)院日間手術(shù)患者術(shù)后也會轉(zhuǎn)到相應社區(qū)康復,由社區(qū)醫(yī)務人員對其進一步觀察隨訪。”
不知道讀者看完全文后是什么感受,無論是觀察者、籌備者還是醫(yī)療機構(gòu),大家一致強調(diào)日間手術(shù)管理至關重要,我國還沒有統(tǒng)一的日間手術(shù)管理規(guī)范,但這一規(guī)范正在逐步制定當中。于麗華告訴筆者:“接下來聯(lián)盟會制定系列日間手術(shù)管理方面的規(guī)范,先在聯(lián)盟成員單位內(nèi)部試用,待成熟后提交給國家衛(wèi)生計生委相關部門制定政策參考。這些規(guī)范包括:制定日間手術(shù)診療流程、準入資質(zhì)、評估標準、建筑標準等等,這也是我們接下來工作的重點。”
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