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    今年以來，日間手術慢慢火起來了。日間手術以花費少、效率高著稱，近幾年在國內得到了快速普及。什么樣的手術適合做日間手術？管理日間手術需要注意哪些地方？帶著諸多疑問，筆者分別訪談了國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學編碼研究中心副主任于麗華，四川大學華西醫(yī)院日間手術中心主任馬洪升，北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)務處副處長薛冬。大家的共識是：日間手術要切實保證醫(yī)療質量和安全，可能需要付出更高的管理成本。所以，想快速鋪張推開日間手術的童鞋們，你們準備好了嗎？
 

    在談日間手術這個新事物前，我們先花一點時間了解一下日間手術的來龍去脈。日間手術ambulatory surgery這一提法誕生于20世紀初，由英國蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院小兒外科醫(yī)師James Nichol提出。Nichol認為，日間手術是“選擇一定的適應癥，在1個工作日內安排病人住院、手術、術后短暫觀察和回復，并辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜”.2003年的時候，國際日間手術協(xié)會定義日間手術為“病人入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，醫(yī)院的門診手術除外”.弄清楚這個定義非常重要，原因是當前醫(yī)保政策制定者把日間手術與門診手術同等對待，不少醫(yī)院統(tǒng)計日間手術量時也把門診手術納入進來。

    日間手術目前已經成為歐美國家非常普遍的手術方式，其因花費少、效率高、感染少而大受推崇。20世紀90年代初，美國日間手術量逐漸超過住院手術量，如今其整體手術量是住院手術的一倍之多。

    我國日間手術中心有兩大模式，究竟怎么管理的？

    日間手術自90年代就進入了中國，之后一段時間內，各個醫(yī)院自發(fā)開展了日間手術。2012年中國日間手術合作聯(lián)盟成立，形成一個自愿合作的組織。這個聯(lián)盟是由國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭成立的，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、四川大學華西醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、武漢婦女兒童醫(yī)療保健中心、中南大學湘雅醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院等都是聯(lián)盟單位，擁有會員單位30多家。2013——2014年，**開始提倡日間手術中心的發(fā)展，特別是城市公立醫(yī)院改革鼓勵醫(yī)保把日間手術納入支付范圍。于麗華告訴筆者：“2014年我們受醫(yī)政醫(yī)管局委托進行了一次全國日間手術調研，中國醫(yī)院擁有日間手術的數(shù)量為110多家，今年數(shù)字已經遠遠不止這么多了。”

    于麗華主任告訴筆者，日間手術在中國主要有兩種管理模式：第一種是綜合醫(yī)院內設***的日間手術中心，中心擁有自己的床位、手術室，有***的中心主任（通常由外科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生擔任）、醫(yī)生團隊、護士長、護士，主要收治外科手術病人。同時，醫(yī)院部分?？疲ㄈ缪劭?、婦產科等）病房也會單獨留出固定的日間手術病床用于收治?？频娜臻g手術病人，日間患者由日間手術中心統(tǒng)一管理，四川大學華西醫(yī)院就是典型的例子。但是，不同的醫(yī)院根據(jù)其特點也有不同的操作模式，如仁濟醫(yī)院日間病床是由醫(yī)務處統(tǒng)籌管理，采用機艙位信息化管理模式，哪里有空位，哪里就安排日間手術病床，提前預約，統(tǒng)一安排手術。

    第二種是綜合醫(yī)院內沒有***的日間手術中心，而是從醫(yī)院大手術室劃歸出幾個手術間，供全院統(tǒng)一安排日間手術，各?？品稚⑹罩?，由一名主任（或護士長）統(tǒng)一管理、安排手術，病人術后回到各專科安排術后相關工作。

    除了日間手術，還有一些日間住院治療被稱之為“日間醫(yī)療”,不屬于手術范圍，而是屬于治療范圍。北京大學腫瘤醫(yī)院日間病房（Daycare）就是這種性質。2012年，北京大學腫瘤醫(yī)院在充分借鑒國際經驗的基礎上開始探索日間病房。建立日間病房最直接的原因是全院外科和內科病人化療排不上隊，該院就把相對簡單的化療放到了日間病房。腫瘤醫(yī)院日間病房實行首診負責制，舉個例子，如果患者到日間病房出現(xiàn)化療過敏反應，手術中心會第一時間搶救患者，并啟動急診會診，通知患者的主治醫(yī)生、ICU.醫(yī)院還制定了針對既往治療病例的急診預案，如果患者化療后在家中出現(xiàn)緊急情況，可以通過綠色通道直接聯(lián)系到醫(yī)院。

    其實，管理日間手術需要高超的藝術

    和上述幾位受訪人聊過后，筆者總結大家的共識是：日間手術中心的建設和運營絕對不是那么簡單的事情，要想縮短住院日、但又保證患者醫(yī)療質量和安全，醫(yī)療機構可能需要付出更高的管理成本。管理主要涉及哪些內容呢？

    第一個是術式準入，適合日間手術的術式必須有統(tǒng)一的標準和規(guī)范。目前各地方日間手術的名稱不一樣、分類不一樣，給管理、支付都造成了很大困擾。有的醫(yī)院日間手術比例已經到了20%甚至30%,但并不是純粹的日間手術病種，有的將門診手術也統(tǒng)計在內。今年我國已經在術式準入方面有了初步突破。前不久，中國日間手術聯(lián)合作聯(lián)盟推薦了56個適合日間手術的術式，這56個術式是怎么來的呢？于麗華告訴筆者，這56個術式的篩選是基于由國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的2012年版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》的操作名稱和編碼，結合國家衛(wèi)生計生委推出的臨床路徑，由聯(lián)盟成員單位組織專家論證集體推薦出來的。中國日間手術合作聯(lián)盟為推進中國日間手術規(guī)范化建設，在國際日間手術學會（IAAS）指導下，組織聯(lián)盟成員單位結合中國實際情況，撰寫中國日間手術系列規(guī)范。此類規(guī)范在經過聯(lián)盟成員單位的實際應用和完善之后，為國家形成正式規(guī)范和標準提供政策建議。這56個術式是在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在320個按病種收（付）規(guī)范制定過程中，經過專家反復論證，遴選出58個病種適合日間手術。

    “在58個病種的基礎上，中國日間手術合作聯(lián)盟共同選出56個推薦術式，這56個術式都可打包付費，而且名稱與剛才提到的價格項目規(guī)范一致，未來將在聯(lián)盟單位中的推廣試用，以逐步帶動和規(guī)范日間手術術式的規(guī)范化發(fā)展，保證其安全、有效。”于麗華說。

    第二個是流程管理。目前，不少醫(yī)院對日間手術的理解是有偏差的。針對這個問題，薛冬告訴筆者：“我是從觀察者的角度來看這個問題的。我們醫(yī)院3年前就推出了日間病房，主要是腫瘤病人的化療，并不屬于這56個手術病種，它屬于日間治療范疇。雖然日間手術可以提高效率、加快床位周轉，但也增加了不少服務內容，比如隨訪要到位，術前術后要溝通到位、評估到位，并不是一了百了。日間手術給管理帶來很多挑戰(zhàn)，比如：如何做好疾病適應癥篩選，怎么做好隨訪工作，如果患者手術后回家出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥如何處理？無論是日間手術中心還是日間病房，首先要保證患者的安全，需要建立好的制度，保證患者在發(fā)生意外的情況下有解決方案。實踐中，大家對日間手術的認識不少還是喲問題的。比如，一些醫(yī)院在醫(yī)療文書上把3——5天的住院病程截取出來，只有24小時的病程記錄，這顯然不對。另外，傳統(tǒng)的住院執(zhí)行嚴格的三級醫(yī)師查房制度，低年資醫(yī)生和高年資醫(yī)生全部都參與進來，保證患者的安全，日間手術24小時濃縮了整個住院過程，如何體現(xiàn)三級查房制度各級醫(yī)師共同管理的精髓、保證患者安全？”

    怎么保證患者康復安全？我們看看華西經驗

    在流程管理方面，中國日間手術合作聯(lián)盟成員單位已經普遍達成了共識，比如：術前對病人進行評估，手術中麻醉復蘇評估，出院評估等等。接下來我們看看四川大學華西醫(yī)院日間手術管理案例。之所以特別提到華西經驗，原因有三點：第一，醫(yī)院建立了自己***的日間手術中心，并制定了相對成熟的管理流程。第二，華西醫(yī)院日間手術已經納入了醫(yī)保支付范疇。第三，華西醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院建立了轉診關系，把患者的康復過程放在社區(qū)完成。

    華西日間手術中心成立于2009年10月28日，已經運行了整整6年了，擁有***床位24張。“從中心成立到現(xiàn)在，我們日間手術中心已經做了7萬多例手術，日間手術占擇期手術21.5%.”馬洪升告訴筆者。

    手術中心對患者的管理模式經歷了一些變化。在中心建立之初，醫(yī)院采用集中收、集中治的模式，由日間手術中心統(tǒng)一負責患者的預約，再由各個科室醫(yī)生到中心完成日間手術。隨著日間手術量的發(fā)展，中心24張床位已經無法滿足手術需求，于是醫(yī)院在***日間手術的基礎上，采用分散收、分散治的模式，各個科室分出一部分床位用于日間手術，手術預約和操作都在科室內完成。

    管理流程是日間手術中心的最關鍵的部分，華西醫(yī)院建立了一整套非常嚴密的制度。簡單來說就是三個準入、三個評估、兩個應急預案。三個準入簡單來說就是術式準入、患者準入、醫(yī)生準入。馬洪升說：“我們舉個例子。從術式（手術操作）準入來說，只有經過醫(yī)院授權日間手術管理委員會討論同意后，才能開展日間手術。有基礎疾病的患者不能做日間手術，患者還必須有家人陪伴、有固定電話聯(lián)系到患者。負責日間手術的醫(yī)生必須是高年資醫(yī)生，技術能力要強，溝通能力要好。有的醫(yī)生學術地位強，但手術能力相對較弱，這是不適合做日間手術的。” 三個評估簡單來說就是入院前麻醉評估、出復蘇室的評估和出院評估。例如，患者出院時醫(yī)院會按照標準為其打分，采用10分制的模式，如果低于9分，患者會直接轉入住院病房或社區(qū)醫(yī)院接著治療。兩個應急預案通俗來說就是住院期間的應急預案和出院后應急預案。“比如：如果患者出院后在家出現(xiàn)意外，醫(yī)院會提供了綠色主通道，患者和家屬可以隨時24小時打隨訪電話。”馬洪升說。

    日間手術把過去患者需要3——4天的住院時間壓縮到了1天，怎么保證患者安全康復呢？華西醫(yī)院和社區(qū)建立了非常緊密的合作關系，把患者的康復過程交給了社區(qū)。馬洪升告訴筆者：“康復是日間手術的一個重要環(huán)節(jié)，在國外很多患者出院后并不是直接回家了，而是到附近的康復機構甚至旅館類的康復機構進行康復。華西醫(yī)院和成都市區(qū)的40家社區(qū)醫(yī)院簽訂了雙向轉診的協(xié)議。如果社區(qū)有病人需要做日間手術，就會轉到華西醫(yī)院。華西醫(yī)院日間手術患者術后也會轉到相應社區(qū)康復，由社區(qū)醫(yī)務人員對其進一步觀察隨訪。”

    不知道讀者看完全文后是什么感受，無論是觀察者、籌備者還是醫(yī)療機構，大家一致強調日間手術管理至關重要，我國還沒有統(tǒng)一的日間手術管理規(guī)范，但這一規(guī)范正在逐步制定當中。于麗華告訴筆者：“接下來聯(lián)盟會制定系列日間手術管理方面的規(guī)范，先在聯(lián)盟成員單位內部試用，待成熟后提交給國家衛(wèi)生計生委相關部門制定政策參考。這些規(guī)范包括：制定日間手術診療流程、準入資質、評估標準、建筑標準等等，這也是我們接下來工作的重點。”