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    藥物性腎損害（藥物相關(guān)性腎臟?。┩ǔＪ侵赣伤幬锊涣挤磻?yīng)（ADR）或藥物不良事件（ADE）所致的藥源性腎臟病，具有不同臨床特征與病理類(lèi)型，構(gòu)成當(dāng)前院內(nèi)獲得性急性腎損害的主要組成部分。

    一、藥物性腎損害分型及發(fā)病情況

    藥物性腎損害根據(jù)用藥與發(fā)病的關(guān)系，可分為四種類(lèi)型。

    1.量效關(guān)系密切型：ADR與用藥種類(lèi)、劑量關(guān)系密切，可以預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率高，但采取防止措施可降低死亡率。

    2.量效關(guān)系不密切型：ADR與用藥劑量無(wú)關(guān)，常由藥物或患者個(gè)體差異造成，無(wú)法預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率低但死亡率高；

    3.期用藥致病型：常指藥物慢性累積毒性及后遺作用等所致；

    4.藥后致病型：常指藥物的生殖毒性及致癌性等。藥物性腎損害多為前三類(lèi)。

    藥物性腎損害涉及眾多藥物及其劑型、品種及給藥途徑，文獻(xiàn)報(bào)告的致病藥物達(dá)數(shù)百種。對(duì)近年國(guó)內(nèi)ADR資料分析后表明，目前致病藥物中以β內(nèi)酰胺類(lèi)為首的抗生素最常見(jiàn)（約39%~54%），其次為解熱鎮(zhèn)痛藥。喹諾酮類(lèi)及中藥相關(guān)性腎損害發(fā)病率的不斷升高應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。此外，尚有眾多中藥及新型藥物導(dǎo)致腎損害的特點(diǎn)尚未被認(rèn)識(shí)。

    二、藥物性腎損害臨床表現(xiàn)

    藥物可通過(guò)直接腎毒性造成腎缺血、免疫反應(yīng)激活及形成結(jié)晶或管型阻塞腎小管等造成腎損害，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為急、慢性腎損害伴明顯腎小管功能障礙（腎性糖尿、腎小管酸中毒等）。其他少見(jiàn)表現(xiàn)包括肉眼血尿、腎病綜合征、尿崩癥等。

    除腎損害外，患者可同時(shí)出現(xiàn)藥物熱、藥疹、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多等全身過(guò)敏反應(yīng)，以及藥物性肝損害、血液系統(tǒng)損害等腎外臟器受損表現(xiàn)。慢性腎損害患者還可伴發(fā)泌尿系統(tǒng)腫瘤。

    三、藥物性腎損害易感人群

    用藥后發(fā)生腎損害既與個(gè)體差異有關(guān)，還與用藥時(shí)間、劑量、患者生理狀態(tài)、合并基礎(chǔ)疾病等相關(guān)。

    目前較公認(rèn)的藥物性腎損害易感人群包括：

    1.既往存在慢性腎臟疾病或腎功能不全者；

    2.腎血流量不足或血流灌注不良者（見(jiàn)于過(guò)度利尿、脫水、心衰，或聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑類(lèi)降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿劑，或存在孤立腎、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等）；

    3.高齡患者；

    4.因復(fù)雜或慢性疾病同時(shí)聯(lián)用多種藥物者（常見(jiàn)于大手術(shù)、器官移植及重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者）。

    四、抗生素相關(guān)性腎損害

    1.β內(nèi)酰胺類(lèi)最常導(dǎo)致腎損害，主要表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎（AIN），常與藥物劑量無(wú)關(guān)。

    2.甲氧西林、頭孢菌素類(lèi)可導(dǎo)致典型的急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，而半合成青霉素所致AIN的過(guò)敏表現(xiàn)不如前者明顯。部分患者因用藥劑量過(guò)大或靜脈滴注速度過(guò)快導(dǎo)致血藥濃度急劇升高，藥物可直接以原形隨尿排出而損傷尿路黏膜，表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿，導(dǎo)致急性腎小管壞死（ATN）。

    3.喹諾酮類(lèi)藥物相關(guān)性腎損害常在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，以非少尿型ATN多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為AIN，肉眼血尿少見(jiàn)。

    4.多種氨基糖苷類(lèi)藥物均有腎毒性，腎毒性強(qiáng)度依次為新霉素＞妥布霉素＞慶大霉素＞卡那霉素＞丁胺卡那霉素＞鏈霉素，其毒性與藥物劑量及療程呈正比。其臨床表現(xiàn)已典型非少尿型急性腎衰竭（ARF）多見(jiàn)，常于用藥一周左右發(fā)病。病理表現(xiàn)為重度腎小管損傷或ATN，少數(shù)患者表現(xiàn)為AIN。

    5.利福平相關(guān)性腎損害可導(dǎo)致溶血性貧血、血小板減少及少尿型ARF。病理類(lèi)型以ATN最多見(jiàn)，另有AIN、急進(jìn)性腎小球腎炎等。近年來(lái)，隨著結(jié)核病發(fā)病率及復(fù)發(fā)率的升高，部分消化系統(tǒng)常用藥中添加了含利福平成份的復(fù)方制劑，故其藥源性腎損害應(yīng)引起足夠重視。

    五、抗病毒藥物

    阿昔洛韋及其同類(lèi)藥物口服或靜脈注射此類(lèi)藥物均可導(dǎo)致腎損害，前者較為常見(jiàn)，多發(fā)生于給藥后24~48小時(shí)。輕者無(wú)明顯臨床癥狀，重者有惡心、嘔吐、腰痛、少尿等表現(xiàn)。病理類(lèi)型多為重度腎小管損傷或急性腎小管壞死（ATN），以近端腎小管內(nèi)出現(xiàn)雙折光性結(jié)晶為特征。

    干擾素腎損害多發(fā)生于用藥后3~4個(gè)月，也可發(fā)生于 8個(gè)月至6年，與用藥劑量及療程無(wú)明顯關(guān)系。病理類(lèi)型多樣，以腎小球病變?yōu)橹鳌．?dāng)發(fā)生急性腎功能衰竭（ARF）時(shí)，常見(jiàn)病理類(lèi)型為ATN或急性間質(zhì)性腎炎（AIN）。當(dāng)發(fā)生腎病綜合征合并ARF時(shí)，多表現(xiàn)為腎小球病變合并腎小管間質(zhì)損害，而血栓性微血管病及溶血尿毒綜合征少見(jiàn)。

    六、造影劑

    滲透壓越高致病作用越強(qiáng)常用造影劑有高滲（2000 mOsmol/kg H2O）、低滲（600~900 mOsmol/kg H2O）及等滲（與血漿滲透壓相等）之分，滲透壓越高則腎損害越嚴(yán)重。腎損害的臨床表現(xiàn)已非少尿型ARF為主，多在用藥后1~3天發(fā)生，3~7天達(dá)到高峰。

    預(yù)防措施在使用造影劑前，應(yīng)全面評(píng)估患者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有慢性腎功能不全、糖尿病、高齡等危險(xiǎn)因素的患者，推薦給予等滲造影劑，并盡量減小劑量，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。

    有資料顯示，造影劑使用前后12小時(shí)內(nèi)采取水化、堿化等措施，可降低造影劑腎病發(fā)生率。對(duì)于中重度腎功能不全的患者，還可予以血液凈化的方法清除造影劑。

    七、解熱鎮(zhèn)痛藥

    藥物性腎損害常見(jiàn)原因北京大學(xué)第一醫(yī)院在2006年對(duì)北京市普通人群慢性腎臟?。–KD）的流行病學(xué)調(diào)查表明，服用腎毒性藥物是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而解熱鎮(zhèn)痛藥是最常見(jiàn)的致病藥物之一。

    腎損害類(lèi)型多樣不同種類(lèi)的解熱鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致多種類(lèi)型腎損害，且不同類(lèi)型可同時(shí)存在，以急、慢性腎功能衰竭及腎病綜合征為主。ARF主要包括腎前性ARF及AIN，前者多在聯(lián)合應(yīng)用其他藥物[如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或利尿劑]的情況下發(fā)生。

    鎮(zhèn)痛劑腎病長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥，藥物累積劑量可達(dá)1~3 kg以上，可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎（CIN），可伴腎乳頭壞死，臨床表現(xiàn)已慢性腎功能衰竭（CRF）為主。

    約10%~20%的患者可發(fā)生泌尿道移行上皮癌或其他類(lèi)型腫瘤，多見(jiàn)于濫用藥物者。目前對(duì)于服用較小或中等劑量解熱鎮(zhèn)痛藥與CKD發(fā)生之間的關(guān)系尚無(wú)定論。

    八、中藥

    中藥相關(guān)性腎損害的特點(diǎn)未被充分認(rèn)識(shí)，臨床表現(xiàn)可為ARF，病理類(lèi)型以ATN多見(jiàn)。

    關(guān)木通、廣防己、雷公藤、馬錢(qián)子、蓖麻籽、鴉膽子、朱砂、山慈菇、雄黃等通過(guò)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性造成腎損害，而蛇毒、獨(dú)活、皂莢、海馬、蜈蚣、水蛭、葛根素等通過(guò)嚴(yán)重溶血的間接作用導(dǎo)致ATN。部分長(zhǎng)期濫用某些低毒中藥的患者可出現(xiàn)腎小管功能障礙或CIN，繼而發(fā)生CRF（如馬兜鈴酸腎?。?。

    除上述單味中藥外，另有部分傳統(tǒng)方劑在使用不當(dāng)?shù)那闆r下也可導(dǎo)致水腫等癥狀（如甘草干姜湯、芍藥甘草湯、沉香化滯丸等）或中毒性腎損傷（如四蟲(chóng)散、云南白藥、枯痔散、三品一條槍、牛黃清心丸、牛黃解毒丸、朱砂安神丸、大活絡(luò)丹、再造丸、至寶錠、六神丸等）。

    值得強(qiáng)調(diào)的是，藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被誤診及漏診。當(dāng)患者用藥后出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多等全身過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，可能提示存在藥物性腎損害。但文獻(xiàn)報(bào)道顯示，不足15%的患者會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn)，以服用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素者較為常見(jiàn)，而解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥等所致腎損害常缺乏全身過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)。因此，當(dāng)出現(xiàn)原因不明的腎損害時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生藥物性腎損害的可能。