哮喘藥物治療指導原則
哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物二大類，分別介紹如下。
一、哮喘控制藥物：
是指主要通過抗炎效應達到哮喘臨床控制的藥物，需長期和每日用藥。主要包括：吸入糖皮質激素、白三烯調節(jié)劑、長效吸入β2受體激動劑、茶堿、色苷酸類藥物、長效口服β2-受體激動劑、全身性糖皮質激素和口服抗變態(tài)反應藥物等八類。
（一）吸入糖皮質激素（Inhaled corticosteriod ICS）
1.糖皮質激素
具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，是目前控制哮喘最有效的藥物。 糖皮質激素對哮喘的療效主要是減輕支氣管粘膜的炎癥反應，表現(xiàn)在抑制 炎癥細胞的激活、募集與釋放細胞因子及炎性介質，改善大氣道粘膜炎癥水腫，延緩支氣管哮喘患者氣道重塑的過程。此外，糖皮質激素對氣道平滑肌β2-腎上腺 受體有上調作用。
2.常用的ICS
哮喘患者長期吸入ICS可以緩解哮喘癥狀，提高生活質量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作次數(shù)，防止氣道不可逆改變，并最終降低死亡率。IC已成為哮喘治療的第 一線藥物。常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松（必可酮，BDP）、布地奈德（普米克，BUD）、丙酸氟替卡松（輔舒酮FP）等。除了藥理學特性如親脂性、 糖皮質激素受體結合親和力等不同外，其吸入裝置亦不相同，直接影響到ICS的治療效果。
3.吸入糖皮質激素的主要副作用
（1）局部副作用：主要有口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞等。
（2）全身副作用：主要有腎上腺皮質功能的抑制、骨密度降低、白內障和青光眼等。布地奈德、氟替卡松在治療劑量時較少發(fā)生副作用，在每天低于400ug布 地奈德或其等效劑量的情況下，不會產(chǎn)生全身性副作用。目前的研究無證據(jù)表明ICS增加肺部感染的危險性，包括結核感染，活動性肺結核也不是ICS治療的禁 忌癥。
（二）白三烯調節(jié)劑
白三烯調節(jié)劑是1989年至今的研究中唯一開發(fā)成功的一類抗炎性介質的新藥。2006年GINA推薦白三烯調節(jié)劑為一種替代小劑量ICS用于輕度持續(xù)哮喘 的一線治療。但單一的介質調節(jié)劑在臨床上的平喘作用遠不如β2-受體激動劑和糖皮質激素。臨床上常用的白三烯調節(jié)劑有二種：
1、扎魯司特（Zileuton，商品名安可來）：成人和12歲以上（包括12歲），起始劑量20mg，每日2次。
2、孟魯司特（Montelukast，商品名順爾寧）：成人和15歲以上（包括15歲），每日1片（10mg），6～14歲患兒每日1片（4mg）。
（三）長效吸入β2受體激動劑（LABA）
1.β2-受體是一種糖蛋白，由413個氨基酸多肽，分子量約為46500Da（道爾頓），β2-受體是G蛋白偶聯(lián)受體的一種，具有G蛋白偶聯(lián)受體的共同 特征。β2-受體在呼吸系統(tǒng)中的分布廣泛（氣道平滑肌、氣道上皮、血管及其內皮、肺泡II型細胞、肺組織內膽堿神經(jīng)、感覺神經(jīng)等）。β2-受體在氣道的分 布密度隨氣道的分級而增高，在小氣道分布密度較大氣道為多，在肺泡區(qū)域的分布密度最高。這種特性決定了β2-受體激動劑可以通過全身與局部給藥而發(fā)揮其藥 理作用。β2-受體激動劑與β2-受體結合后，產(chǎn)生的主要效應（如支氣管平滑肌松弛、增強纖毛運動與粘液清除、減少滲出、減輕氣道水腫、抑制炎癥細胞介質 等）均有利于緩解和和消除喘息，作用強而且迅速，療效可靠。
2.分類
根據(jù)藥理學特性與臨床應用將β2-受體激動劑分為四類：
第一類起效迅速而作用持續(xù)時間長（>12h），如吸入型福莫特羅；
第二類起效緩慢而作用時間長，如吸入型沙美特羅，口服班布特羅；
第三類起效緩慢而作用持續(xù)時間也短，如口服特布他林、沙丁胺醇；
第四類起效迅速，但作用持續(xù)時間短，如吸入型特布他林或沙丁胺醇。
3.LABA的特點
（1）不推薦單獨使用，不能減輕哮喘的氣道炎癥，可用來預防運動誘發(fā)的支氣管痙攣，比速效吸入型β2受體激動劑（SABA）的預防時間更持久。
（2）與ICS聯(lián)合效果更佳：當中等劑量的ICS單獨應用不能達到哮喘控制時，聯(lián)合LABA是最佳的治療方法，能夠改善癥狀積分、減少夜間哮喘發(fā)作、改善肺功能、減少SABA用量和減少急性發(fā)作次數(shù)等。
（3）大多數(shù)患者聯(lián)合低劑量ICS時，比單獨ICS更快達到控制。
（4）福莫特羅和布地奈德的聯(lián)合劑型可同時作為急救用藥和維持用藥，按需給藥起到預防急性發(fā)作的作用，較低劑量可改善對哮喘控制。
4.常用的LABA
（1）沙美特羅（Salmeterol）：為親脂性長效β2受體激動劑，不主張單獨應用，與吸入皮質激素聯(lián)合，吸入劑量：每次50ug，一日2～4次。
（2）福莫特羅（Formoterol）：為速效的長效β2受體激動劑，吸入劑量：最少為12ug，一日最大劑量可達54ug，可按需應用?？诜畹蛣┝繛?0ug。
5.副作用
β2受體激動劑出現(xiàn)的副作用與劑量相關，是由于過多的β2受體激動劑受到刺激所產(chǎn)生，主要表現(xiàn)在口服和靜脈用藥時，吸入治療所需劑量減少，全身影響明顯減少。
（1）肌肉震顫：最常見，是由于骨骼肌上β2受體受刺激所引起。
（2）心動過速和心悸：外周血管床β2受體受藥物作用而導致外周血管擴張，產(chǎn)生繼發(fā)的反射性心臟興奮，也可直接刺激心房β2受體，也可能來自于心肌β1受體的興奮。
（3）代謝作用：全身大劑量使用后可出現(xiàn)游離脂肪、胰島素、葡萄糖、丙酮酸、乳酸等增加。
（4）低鉀血癥：特別靜脈使用時，β受體受刺激后使鉀進入骨骼肌，使鉀重新分布。
（四）茶堿
1.茶堿的基本結構是甲基黃嘌呤，對氣道平滑肌有直接松弛作用，可能的機制與茶堿具有抑制磷酸二酯酶，提高細胞內cAMP和cGMP水平，分別激活蛋白酶Ａ和G從而舒張大氣道平滑肌，其它可能的分子機制包括：
（1）促進內源性腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放，引起平滑肌松弛；
（2）抑制細胞的鈣離子內流，促進鈣離子外流，降低細胞內游離鈣水平，松弛平滑肌；
（3）保護肥大細胞膜，抑制炎性介質釋放；
（4）作為腺苷受體拮抗劑，拮抗腺苷的支氣管收縮作用。試驗研究表明茶堿還具有抗炎作用，促進氣道纖毛運動，對淋巴細胞的免疫調節(jié)作用以及強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用等。
2.治療作用
（1）支氣管擴張劑，小劑量應用時有抗炎作用，作為附加治療，茶堿不如長效吸入型β2受體激動劑有效。
（2）目前尚缺乏茶堿作為長期控制藥物的有效性研究數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)表明緩釋茶堿作為一線控制藥物的作用有限。
（3）單獨ICS治療未能達到控制的患者，作為附加治療可能有益，這些哮喘患者控制變差，與撤除緩釋茶堿有關。
3.常用的茶堿類藥物
按制劑不同分為普通茶堿類、茶堿緩釋劑和茶堿控釋劑三類。
普通茶堿主要有氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿（喘定、甘油茶堿）及茶堿的復方制劑。
茶堿緩釋劑包括茶喘平（Theovent，美國先靈葆雅），250～500mg，1/日、舒氟美（廣州興華制藥），100～200mg，1/日。
茶堿控釋劑葆樂輝（Protheo，上海先靈葆雅），成人及17歲以上，400-800mg/日；9～16歲，200mg/日。
4.副作用
主要為咖啡因樣反應（如輕度中和神經(jīng)系統(tǒng)刺激），與血藥濃度相關。輕度反應如惡心、胃部不適。較重、持續(xù)的不良反應，通常見于血藥濃度＞20mg/L時，包括惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉、煩躁和失眠；＞35mg/L可出現(xiàn)高血糖、低血壓、心律失常、抽搐及腦損傷。
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