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    第一屆東方急救重癥災(zāi)害醫(yī)學(xué)大會暨2011上海市醫(yī)學(xué)會急診與危重病醫(yī)學(xué)分會已于2011 年10 月13 至14 日在上海世博主題館2 號館成功召開。

    細菌耐藥性日趨嚴重，在重癥監(jiān)護病房（ICU）中，耐藥細菌的重癥感染更是威脅患者生命的重要因素，今年8月11日在《柳葉刀•感染病學(xué)》上發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，編碼NDM-1（New Delhi metallo-β-lactamase 1）酶的基因位于一個140KB的質(zhì)粒上，這是很重要的發(fā)現(xiàn)，它說明細菌耐藥性的實際情況比我們想象的要嚴重得多，如何減少耐藥菌，尤其ICU內(nèi)的耐藥菌的發(fā)生，仍是當今醫(yī)學(xué)重大課題。

    周敏等人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)ICU 主要的耐藥菌主要包括：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、類產(chǎn)堿假單胞菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞，大部分都是在廣譜抗生素使用后下呼吸道分泌物中培養(yǎng)出的，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院ICU 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，耐藥菌主要包括：肺炎克雷伯菌，鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假氏單胞菌，MRSA 等，部分泛耐藥，部分全耐藥，形勢嚴峻，減少ICU的耐藥菌感染已刻不容緩。

    “超級病菌”事件的出現(xiàn)，讓醫(yī)學(xué)界更多地關(guān)注到耐藥菌問題的嚴重性，在ICU 中，抗生素濫用問題，耐藥菌已經(jīng)泛濫成災(zāi)，多重耐藥菌，泛耐藥菌，全耐藥的不動桿菌屢見不鮮。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在發(fā)達國家，有5%~10%的住院病人發(fā)生過1 次或更多的感染，美國每年發(fā)生醫(yī)院感染的患者約為200 萬，死亡9 萬人，經(jīng)濟損失達45 億~57 億美元，在發(fā)展中國家，發(fā)生醫(yī)院感染的危險要高出發(fā)達國家2 倍至20 倍。我國醫(yī)院感染發(fā)生率為6%左右，但漏報率很高，可達50%以上，致死率尚不清楚。有資料顯示，2005年，美國感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）致死人數(shù)已超過同期艾滋病死亡人數(shù)。英國44%的醫(yī)院存在高耐藥性的MRSA。

    香港大學(xué)感染及傳染病中心調(diào)查顯示，約11.1%的病人在醫(yī)院期間成為MRSA攜帶者，MRSA已由醫(yī)院向社區(qū)蔓延。

    2000 年，我國MRSA的臨床檢出率達到20%~70%。2005年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國金黃色葡萄球菌感染者中，MRSA 分離率占69.2%；臨床多重耐藥不動桿菌分離率已達80%左右，泛耐藥不動桿菌檢出率也呈顯著上升趨勢，NDM-1 的發(fā)現(xiàn)再一次提醒我們，控制細菌耐藥性是我們不得不面對的重大挑戰(zhàn)。

    減少ICU耐藥菌的措施

    Shlaes 等在1997 年已經(jīng)提出預(yù)防醫(yī)院耐藥發(fā)生的主要原則是建立細菌耐藥和抗菌藥物使用的監(jiān)測系統(tǒng)、制定抗菌藥物使用的規(guī)范和相關(guān)政策、實施消毒隔離、醫(yī)院參與負責監(jiān)督等，可有效降低細菌耐藥性的產(chǎn)生。

    1、醫(yī)院管理方面：醫(yī)院積極制定耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，對常見病原菌進行耐藥性監(jiān)測。

    2、病房管理：應(yīng)做好病房隔離，有條件的醫(yī)院可以建立層流病房，余國寶等人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)層流ICU下呼吸道院內(nèi)G+感染率明顯下降，呼吸道交叉感染的機會明顯減少，病房內(nèi)的傳播途徑上，病房內(nèi)的醫(yī)護人員的洗手消毒也很重要。

    3、微生物實驗室應(yīng)能夠以最快的速度和可信賴的準確度報告病原學(xué)結(jié)果，以減少臨床醫(yī)生不必要的錯誤的經(jīng)驗治療和抗生素的錯誤使用。

    4、醫(yī)生方面：對于ICU醫(yī)生，首先分清有無感染，其次分清危重和普通病人，對于普通病人，可以嘗試升階梯治療方案，先進行經(jīng)驗治療，等病原學(xué)結(jié)果后根據(jù)藥敏選擇合適的窄譜抗生素，對于病情危重的患者，當然可以毫不猶豫的“重拳打擊”，“降階梯治療”，但是當感染控制后，應(yīng)及時的把“階梯”降下來，這樣才能減少耐藥菌的發(fā)生。

    ICU醫(yī)生應(yīng)苦練基本功，全面細致地采集病史和查體，正確留送標本和解讀實驗報告，積極找尋感染部位，基于感染部位來推斷可能的致病菌，并結(jié)合局域藥敏情況經(jīng)驗性的選擇抗生素，在使用抗生素上，應(yīng)熟知常用抗菌藥物的安全性、抗菌譜、藥代動力學(xué)和（或）藥效動力學(xué)特點及作用強度等，重視患者病情、危險因素，適當參照指南推薦，強調(diào)個體化原則，實施系統(tǒng)、立體的治療，努力做到從正確到準確，分層次使用抗菌藥物，這樣才能合理使用抗菌素，減少耐藥菌的發(fā)生。

    控制院內(nèi)感染減少耐藥菌的發(fā)生怎樣強調(diào)都不過分，通過完善的醫(yī)療管理，調(diào)動一線醫(yī)護人員的主觀意識、主觀行為是仍是臨床的重大課題。