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    第一屆東方急救重癥災害醫(yī)學大會暨2011上海市醫(yī)學會急診與危重病醫(yī)學分會已于2011 年10 月13 至14 日在上海世博主題館2 號館成功召開。

    細菌耐藥性日趨嚴重，在重癥監(jiān)護病房（ICU）中，耐藥細菌的重癥感染更是威脅患者生命的重要因素，今年8月11日在《柳葉刀•感染病學》上發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，編碼NDM-1（New Delhi metallo-β-lactamase 1）酶的基因位于一個140KB的質粒上，這是很重要的發(fā)現(xiàn)，它說明細菌耐藥性的實際情況比我們想象的要嚴重得多，如何減少耐藥菌，尤其ICU內的耐藥菌的發(fā)生，仍是當今醫(yī)學重大課題。

    周敏等人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)ICU 主要的耐藥菌主要包括：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、類產堿假單胞菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞，大部分都是在廣譜抗生素使用后下呼吸道分泌物中培養(yǎng)出的，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院ICU 調查發(fā)現(xiàn)，耐藥菌主要包括：肺炎克雷伯菌，鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假氏單胞菌，MRSA 等，部分泛耐藥，部分全耐藥，形勢嚴峻，減少ICU的耐藥菌感染已刻不容緩。

    “超級病菌”事件的出現(xiàn)，讓醫(yī)學界更多地關注到耐藥菌問題的嚴重性，在ICU 中，抗生素濫用問題，耐藥菌已經泛濫成災，多重耐藥菌，泛耐藥菌，全耐藥的不動桿菌屢見不鮮。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在發(fā)達國家，有5%~10%的住院病人發(fā)生過1 次或更多的感染，美國每年發(fā)生醫(yī)院感染的患者約為200 萬，死亡9 萬人，經濟損失達45 億~57 億美元，在發(fā)展中國家，發(fā)生醫(yī)院感染的危險要高出發(fā)達國家2 倍至20 倍。我國醫(yī)院感染發(fā)生率為6%左右，但漏報率很高，可達50%以上，致死率尚不清楚。有資料顯示，2005年，美國感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）致死人數(shù)已超過同期艾滋病死亡人數(shù)。英國44%的醫(yī)院存在高耐藥性的MRSA。

    香港大學感染及傳染病中心調查顯示，約11.1%的病人在醫(yī)院期間成為MRSA攜帶者，MRSA已由醫(yī)院向社區(qū)蔓延。

    2000 年，我國MRSA的臨床檢出率達到20%~70%。2005年的調查發(fā)現(xiàn)，我國金黃色葡萄球菌感染者中，MRSA 分離率占69.2%；臨床多重耐藥不動桿菌分離率已達80%左右，泛耐藥不動桿菌檢出率也呈顯著上升趨勢，NDM-1 的發(fā)現(xiàn)再一次提醒我們，控制細菌耐藥性是我們不得不面對的重大挑戰(zhàn)。

    減少ICU耐藥菌的措施

    Shlaes 等在1997 年已經提出預防醫(yī)院耐藥發(fā)生的主要原則是建立細菌耐藥和抗菌藥物使用的監(jiān)測系統(tǒng)、制定抗菌藥物使用的規(guī)范和相關政策、實施消毒隔離、醫(yī)院參與負責監(jiān)督等，可有效降低細菌耐藥性的產生。

    1、醫(yī)院管理方面：醫(yī)院積極制定耐藥性監(jiān)測網絡，對常見病原菌進行耐藥性監(jiān)測。

    2、病房管理：應做好病房隔離，有條件的醫(yī)院可以建立層流病房，余國寶等人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)層流ICU下呼吸道院內G+感染率明顯下降，呼吸道交叉感染的機會明顯減少，病房內的傳播途徑上，病房內的醫(yī)護人員的洗手消毒也很重要。

    3、微生物實驗室應能夠以最快的速度和可信賴的準確度報告病原學結果，以減少臨床醫(yī)生不必要的錯誤的經驗治療和抗生素的錯誤使用。

    4、醫(yī)生方面：對于ICU醫(yī)生，首先分清有無感染，其次分清危重和普通病人，對于普通病人，可以嘗試升階梯治療方案，先進行經驗治療，等病原學結果后根據藥敏選擇合適的窄譜抗生素，對于病情危重的患者，當然可以毫不猶豫的“重拳打擊”，“降階梯治療”，但是當感染控制后，應及時的把“階梯”降下來，這樣才能減少耐藥菌的發(fā)生。

    ICU醫(yī)生應苦練基本功，全面細致地采集病史和查體，正確留送標本和解讀實驗報告，積極找尋感染部位，基于感染部位來推斷可能的致病菌，并結合局域藥敏情況經驗性的選擇抗生素，在使用抗生素上，應熟知常用抗菌藥物的安全性、抗菌譜、藥代動力學和（或）藥效動力學特點及作用強度等，重視患者病情、危險因素，適當參照指南推薦，強調個體化原則，實施系統(tǒng)、立體的治療，努力做到從正確到準確，分層次使用抗菌藥物，這樣才能合理使用抗菌素，減少耐藥菌的發(fā)生。

    控制院內感染減少耐藥菌的發(fā)生怎樣強調都不過分，通過完善的醫(yī)療管理，調動一線醫(yī)護人員的主觀意識、主觀行為是仍是臨床的重大課題。