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病歷摘要
　　

　　患者女，22歲，四川映秀鎮(zhèn)人。在汶川地震中被倒塌建筑物擠壓60余小時(shí)后被解救出緊急轉(zhuǎn)入我院，傷后患者未進(jìn)食及飲水，一直無尿。

　　入院查體 T、BP測(cè)不出，P153次/分，R27次/分，神志淡漠;脫水貌，間斷抽搐，雙眼凝視，呼吸急促。心肺及腹部查體無明顯異常。雙下肢膝以下腫脹明顯，皮溫低，表面有張力水泡，雙足背動(dòng)脈未捫及，雙小腿無痛覺，不能自主運(yùn)動(dòng)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治?pH 7.117，二氧化碳分壓(PCO₂)44.8 mmHg，氧分壓(PO₂)68 mmHg， 碳酸氫根(HCO₂-)14.5 mmol/L， 堿剩余(BE)-15 mmol/L， 氧飽和度(SO₂)86%， K 8.3 mmol/L。血生化:尿素氮11.4 mmol/L， 肌酐122.3 μmol/L， 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶228 IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 459 IU/L，白蛋白20.9 g/L，肌酸激酶(CK)21973 IU/L。血常規(guī):HB 167 g/L，WBC 37.23×10⁹/L，N% 86.4%。

　　入院診斷(1)雙下肢擠壓傷伴缺血壞死;(2)擠壓綜合征，橫紋肌溶解綜合征，急性腎功能衰竭;(3)高鉀血癥，代謝性酸中毒;(4)低血容量性休克。

　　治療經(jīng)過

　　鑒于患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無法耐受血液凈化治療，故采用內(nèi)科治療搶救。

　　為了糾正低血容量性休克，立刻建立中心靜脈置管和外周靜脈通道快速加壓補(bǔ)液，多通道同時(shí)予生理鹽水、羥乙基淀粉、冰凍血漿，并予腎上腺素+多巴胺維持血壓。

　　為了糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，同時(shí)給予10%葡萄糖酸鈣，50%葡萄糖+胰島素溶液，5% 碳酸氫鈉溶液。

　　經(jīng)上述措施搶救45分鐘后，患者血壓恢復(fù)為102/53 mmHg，抽搐漸停止，復(fù)查血?dú)夥治?PH 7.314，HCO₂- 14.1 mmol/L， BE -12 mmol/L， SO₂ 100%，K 5.3 mmol/L。1.5小時(shí)后共計(jì)補(bǔ)液4000 ml。患者生命體征改善，P 110次/分，R 20次/分，Bp110/73 mmHg，神志好轉(zhuǎn)，尿量1400 ml。

　　此后順利轉(zhuǎn)入骨科行截肢術(shù)。術(shù)后患者病情逐漸穩(wěn)定，尿量逐漸增加，2天后復(fù)查血肌酐正常，CK顯著下降。10天后CK恢復(fù)正常。

　　討 論

　　大量的文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)擠壓綜合征患者治療的關(guān)鍵是補(bǔ)液、補(bǔ)堿。根據(jù)土耳其搶救地震傷員的經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)液速度推薦1 L/h，甚至更快;同時(shí)應(yīng)補(bǔ)堿液和甘露醇稀釋液，一方面可以保證機(jī)體容量，另一方面可以堿化尿液，預(yù)防急性腎衰發(fā)生。

　　本例患者由擠壓傷導(dǎo)致嚴(yán)重的高鉀血癥、代謝性酸中毒，為了快速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，我們首先想到了血液凈化治療，但是患者同時(shí)合并嚴(yán)重的低血容量性休克，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，無法耐受血液凈化治療。因此采用保守治療，在大量快速補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，給予堿液、高糖胰島素液和鈣劑，迅速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和低血容量狀態(tài)，挽救了患者生命。葡萄糖酸鈣可使心肌細(xì)胞閾電位上移和恢復(fù)心肌興奮性，從而拮抗高鉀的心臟毒性。靜脈推注10 ml后約1~2 min起效，作用持續(xù)時(shí)間10~30 min;胰島素通過激活Na/K-ATPase 泵，促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，從而降低血清鉀濃度。起效時(shí)間10~20 min，作用持續(xù)2~6小時(shí)。5%碳酸氫鈉在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，降低血清鉀濃度。30~60 min 起效，作用維持2~6小時(shí)。由此可見，上述非透析治療措施可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低血鉀水平，扭轉(zhuǎn)危重病情。

　　從本例患者的救治過程中可以看出，對(duì)于擠壓綜合征的患者，早期及時(shí)充分補(bǔ)液、補(bǔ)堿，糾正低血容量狀態(tài)至關(guān)重要。在擠壓早期，患者急性腎衰多為腎前性低血容量因素的基礎(chǔ)上合并肌紅蛋白損害所致，及時(shí)補(bǔ)充血容量，堿化尿液后患者腎功能極可能恢復(fù)。充分有效的內(nèi)科處理能夠在一定程度上保護(hù)患者腎功能，避免血液凈化治療。此外，合理的內(nèi)科處理在糾正高鉀血癥和酸中毒方面并不亞于血液凈化治療的效果。

　　補(bǔ)液補(bǔ)堿在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)搶救和入院前急救中實(shí)施相對(duì)方便，無需特殊設(shè)備，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)，熟練應(yīng)用，在第一時(shí)間挽救傷員生命。院內(nèi)高鉀血癥、酸中毒、急性腎衰患者急救時(shí)也應(yīng)根據(jù)病情合理選擇治療模式，不要拘泥于血液凈化治療，及時(shí)合理的內(nèi)科保守治療在部分患者中可以取得滿意療效。