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    一、注意事項

    整個操作的過程中，切忌只顧于操作而忘記觀察判斷并發(fā)癥的發(fā)生。

    （1） 穿破動脈：由于常用的靜脈離動脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動脈。嚴重者可形成血腫，引起上呼吸道梗阻。

    （2）血氣胸：多發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺，避免反復(fù)多次穿刺，穿刺后應(yīng)仔細檢查，必要時照胸片。

    （3）氣栓：在頭高位或者用力吸氣時容易發(fā)生，因此穿刺時取頭低位，保持呼吸道通暢，置管后應(yīng)立即回吸并與輸液器相連接。

    （4）心律失常：因?qū)Ыz進入心房或心室，刺激心內(nèi)膜而引起短暫房性或室性早搏，嚴重者可發(fā)生心室纖顫，因此送導(dǎo)絲時注意深度，不應(yīng)超過腔靜脈。

    （5）心臟壓塞：很少發(fā)生，多因?qū)Ыz或?qū)Ч艽┢菩呐K所致。

    二、中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義

    正常值 CVP的正常值為5—12；CVP為0~5cmH20時，表示心腔充盈差或循環(huán)血容量不足；大于15cmH20，可能為心功能不全、心包填塞、輸液過多或外周血管收縮等所致，應(yīng)參考臨床癥狀與其它血流動力學(xué)監(jiān)測指標如PCWP予以判斷。

    三、中心靜脈穿刺的適應(yīng)癥與禁忌證

    （一）適應(yīng)癥

    （1）各類重癥休克、脫水、失血和容量不足的病人，迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實施；

    （2）心肺功能不全的病人，要嚴格掌控循環(huán)容量；

    （3）各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)；

    （4）大量輸血和換血療法；

    （5）長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法；

    （6）經(jīng)導(dǎo)管安裝心臟臨時起搏器；

    （7）抽吸空氣栓子；

    （8）腫瘤病人，為保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死；

    （二）禁忌證

    （1）血小板減少或其他嚴重凝血機制障礙者；

    （2）局部皮膚感染者，需另換穿刺部位；

    （3）血氣胸病人；

    （4）近期放置心臟起搏器電極；

    四、穿刺途徑和風(fēng)險

    （1）鎖骨下靜脈穿刺有產(chǎn)生氣胸風(fēng)險；

    （2）右頸內(nèi)靜脈穿刺安全、可行，誤穿動脈可形成血腫；

    （3）左頸內(nèi)靜脈穿刺容易損傷胸導(dǎo)管，產(chǎn)生乳糜胸；

    （4）頸外靜脈穿刺，因靜脈彎曲注入鎖骨下靜脈，插入導(dǎo)管到上腔靜脈可能有些困難；

    （5）股靜脈穿刺容易導(dǎo)致污染和感染，深靜脈血栓發(fā)生率高；

    （6）貴要靜脈也可用，如果送管困難，可將手臂外展，頭偏向插管側(cè)，以減少導(dǎo)管進入頸靜脈機會；

    （7）應(yīng)用中心靜脈引導(dǎo)設(shè)備定位穿刺，可增加成功率減少風(fēng)險；

    五、穿刺技巧

    下面談?wù)勁R床上常用的穿刺途徑：右側(cè)鎖骨下靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈

    （1）穿刺前管道的沖洗：穿刺前應(yīng)該戴上口罩帽子、無菌手套，打開穿刺包，將用到的物品擺放在合適的位置，用肝素鹽水充滿各種管道，中心靜脈導(dǎo)管必須沖滿肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會有氣體經(jīng)過管道進入血管內(nèi)而形成空氣栓塞。

    （2）穿刺時病人的體位：不管是頸內(nèi)穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關(guān)鍵。

    體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側(cè)略高，使胸廓呈伸展狀態(tài)（類似于我們正常時的擴胸動作），這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，因為鎖骨下靜脈在與鎖骨交會時有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，鎖骨下靜脈隨同鎖骨向前移動，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。

    （3）穿刺方法：選擇穿刺點、穿刺方向、穿刺的角度同樣重要，我們的目的是穿刺成功率要高，盡可能地避免穿刺的并發(fā)癥發(fā)生。

    鎖骨下靜脈穿刺：鎖骨中點下盡量離鎖骨遠一些，這樣能使進針的角度平，因為動脈及肺尖后移，水平方向穿刺，誤穿動脈和肺尖可能性小，進針方向為直對右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，先水平進針，針尖到鎖骨后稍向后退并略為抬高針尾再次進針緊貼鎖骨下緣進入鎖骨與第一肋骨間隙后將針尾下壓使針心可保持水平繼續(xù)進針，一邊進針一邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進入鎖骨下靜脈。穿刺針的斜面應(yīng)該朝下，便于導(dǎo)絲能順利進入上腔靜脈，因為斜面方向不對，導(dǎo)絲往往進入頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨靜脈，另外若穿刺置管時頭偏向同側(cè)，則導(dǎo)管不易逆向頸內(nèi)靜脈。

    頸內(nèi)靜脈穿刺：首選右側(cè)靜脈，常用前路和中路進針法，前路穿刺點在喉結(jié)水平，胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，緊靠頸動脈的外緣；中路為胸鎖乳突肌形成的三角頂點。體位取頭低腳高位以避免氣栓，患者頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)45度，但應(yīng)避免過度旋轉(zhuǎn)而引起靜脈塌陷，整個穿刺過程中，左手指應(yīng)置于頸動脈上，以避免不慎刺傷此動脈。穿刺針與皮膚呈30~45度角，并指向同側(cè)乳頭進針。針尖勿超過鎖骨，一般深度為2.5~3.0cm，邊進針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明進入頸內(nèi)靜脈。

    （4 ）   置管深度：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的上半部分最為適宜，此部分上腔靜脈位于心包反摺線之上，即使發(fā)生靜脈壁穿孔，也不至于發(fā)生心包填塞的危險。經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨心下靜脈中心靜脈導(dǎo)管的正確位置可按身高進行預(yù)測：成人12~13cm，小兒按身高<100cm則置管深度（cm）=身高（cm）/10-1;身高>100cm則置管深度（cm）=身高（cm）/10-2。