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氧療的指標(biāo)
按理凡存在身體缺氧都可以進(jìn)行氧療,但PaO2下降到什麼程度需要進(jìn)行氧療則很難確定。身體中不同組織對(duì)缺氧敏感度也不一致,實(shí)驗(yàn)證明,維持細(xì)胞粒腺體內(nèi)的氧代謝和高能代謝的氧分壓至少需0.7~2.0 kPa(5~10 mmHg),此時(shí)PaO2則至少需達(dá)到3.3 kPa(25 mmHg)。若Hb量和心搏量正常,人體能耐受最低限度的PaO2是2.7 kPa(20 mmHg),低於此值時(shí)腦組織細(xì)胞即不能攝取氧而死亡。一般認(rèn)為PaO2降至2.7 kPa(20 mmHg)可立即危及生命;PaO2<4.0 kPa(30 mmHg)或SaO2<50%是生命危險(xiǎn)的臨界限,有造成死亡的可能;PaO2>4.0 kPa(30 mmHg)時(shí),大部分組織還可能維持適當(dāng)?shù)墓δ?;PaO2>6.7 kPa(50 mmHg)或SaO2>75%是最低安全限度。缺氧時(shí)透過(guò)氧療若能將PaO2改正到8.0~8.7 kPa(60~65 mmHg)則最為理想。
一、氧療的適應(yīng)癥
1. 通氣不足:任何原因造成通氣不足所致的缺氧(常伴CO2瀦留),均適宜氧療,但給氧并不能代替病因治療。對(duì)呼吸中樞抑制者,除給氧外,應(yīng)加用呼吸興奮劑,必要時(shí)采用輔助通氣,以提高通氣量;對(duì)阻塞性通氣不足者,首先必須消除呼吸道的梗阻,如解除支氣管痙攣、促進(jìn)排痰、清除異物等,否則氧療效果不佳。必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)。
2. 通氣/血流(V/Q)比值失調(diào):正常人V/Q比為0.8,V/Q失調(diào)可能是血流灌注正常而肺臟通氣不足(V/Q<0.8),或通氣正常而血液灌流不足或中斷(如肺梗塞,V/Q>0.8),二者均可引起Hb氧合不足(功能分流),出現(xiàn)低氧血癥。增加吸入氣的氧濃度使肺泡氣氧濃度增高,可改善通氣不足引起的V/Q失調(diào)和增加氧的擴(kuò)散,高濃度給氧效果更佳,但伴有明顯CO2瀦留及呼吸調(diào)節(jié)異常者,高濃度給氧可造成呼吸抑制,不僅缺氧不能改善,且可使CO2瀦留加重。
3. 擴(kuò)散障礙:氧從肺泡擴(kuò)散入血,必須通過(guò)肺泡–毛細(xì)血管膜,包括肺泡上皮、基底膜、間質(zhì)及肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮。肺泡膜增厚、肺組織水腫或毛細(xì)血管壁增厚以及氣體擴(kuò)散面積減少均可使擴(kuò)散功能下降,出現(xiàn)缺氧。凡有肺泡毛細(xì)血管膜增厚產(chǎn)生低氧血癥的肺部疾病,通稱(chēng)『肺泡毛細(xì)血管阻滯癥候群』,常見(jiàn)於肺間質(zhì)纖維化、肺水腫,此類(lèi)患者,吸入純氧可取得良好效果。由于CO2擴(kuò)散能力強(qiáng),擴(kuò)散障礙多以缺氧為主,CO2常無(wú)明顯瀦留。
4. 右向左分流:此類(lèi)缺氧是由部分於靜脈血未經(jīng)肺氧合作用,直接進(jìn)入左心或動(dòng)脈系統(tǒng),見(jiàn)於先天性心臟病、動(dòng)靜脈瘺(解剖分流)或肺不張(功能分流)。吸入純氧或進(jìn)行高壓氧療,使血液溶解氧量增加,可改善此類(lèi)缺氧。
5. 心力衰竭、心肌梗塞、腦缺血、末梢循環(huán)衰竭:此類(lèi)患者對(duì)缺氧耐受性差,PaO2降至6.7 kPa(50 mmHg)時(shí),即可危及生命;PaO2達(dá)到8.0 kPa(60 mmHg)時(shí)仍可誘發(fā)心律失常及心搏出量下降。因此,對(duì)此類(lèi)患者,只要PaO2降至9.3 kPa(70 mmHg),即應(yīng)給予氧療。
二、缺氧程度的判斷及給氧指標(biāo)
1. 輕度低氧血癥:無(wú)發(fā)紺,SaO2在80%以上,PaO2在6.7 kPa(50 mmHg)以上,PaCO2低於6.7kPa(50mmHg),一般不需氧療。心、腦疾病患者,末梢循環(huán)衰竭者,或預(yù)計(jì)低氧血癥可能惡化時(shí),氧療可能有意義,可酌情給予。此類(lèi)患者無(wú)CO2麻痹,無(wú)需依賴(lài)低氧驅(qū)動(dòng)呼吸,氧療不會(huì)造成呼吸抑制。
2. 中度低氧血癥:發(fā)紺明顯,SaO260%~80%,PaO24.0~6.7kPa(30~50mmHg),氧療可減輕低氧血癥及改善癥狀,若PaCO2>7.3 kPa(55 mmHg),給氧不當(dāng)可能引起呼吸抑制,給氧濃度應(yīng)控制在24%~28%。
3. 嚴(yán)重低氧血癥:嚴(yán)重發(fā)紺,SaO2<60%,PaO2<4.0 kPa(30 mmHg),應(yīng)立即進(jìn)行氧療,此類(lèi)患者常因通氣過(guò)低而伴有嚴(yán)重CO2瀦留和中樞CO2麻痹,開(kāi)始時(shí)應(yīng)采取低濃度給氧,氧濃度控制在24%,以後逐漸提高濃度。如無(wú)CO2瀦留,可高濃度給氧。
三、氧療的種類(lèi)
1. 控制性氧療:指吸入氧濃度控制在24%~35%,主要用於呼吸調(diào)節(jié)異常的缺氧伴有CO2瀦留的患者,如慢性阻塞性肺疾病者,防止高濃度給氧造成呼吸抑制,因?yàn)閲?yán)重CO2瀦留者,呼吸中樞對(duì)CO2刺激已不敏感,呼吸維持依賴(lài)於缺氧刺激,高濃度給氧消除了低氧呼吸的驅(qū)動(dòng)作用。
嚴(yán)重缺氧時(shí),PaO2和SaO2的關(guān)系處?kù)堆蹼x曲線(xiàn)的陡直部,只要PaO2稍微增加,SaO2即顯著上升。研究證明,健康人吸入氧濃度增加2%,PaO2可提高2.0 kPa(15 mmHg),但有肺部病變的患者,可能需要吸入氧濃度增加4%或更高一些才能達(dá)此目的。如某患者PaO2為4.0 kPa(30 mmHg),透過(guò)控制性給氧,將吸氧濃度由21%提高到25%,PaO2即可由4.0 kPa(30 mmHg)增至6.0 kPa(45 mmHg),SaO2由57%增至80%,身體即可脫離缺氧的危險(xiǎn)界限;已證實(shí),吸入氧濃度增加7%(由21%增至28%),PaCO2升高不會(huì)超過(guò)2.7 kPa(20 mmHg),低濃度控制性給氧既可緩解缺氧對(duì)身體的損害,又能避免因失去低氧呼吸驅(qū)動(dòng)作用產(chǎn)生的呼吸抑制,對(duì)嚴(yán)重缺氧伴CO2瀦留患者有益。
具體方法是給氧濃度先從24%開(kāi)始,觀(guān)察PaCO2上升不超過(guò)0.7~2.0kPa(5~10mmHg),患者能喚醒及咳嗽,則氧濃度可提高至28%;如PaCO2增高不超過(guò)2.7kPa(20mmHg),病情穩(wěn)定,提示氧濃度恰當(dāng),給氧1~2d後,若PaCO2<6.7kPa(50mmHg),即可增加氧濃度至35%,使PaO2上升至生理需要界限9.3kPa(70mmHg)以上。
2. 非控制性氧療:指給氧濃度無(wú)需嚴(yán)格控制,可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)給氧濃度,以解除低氧血癥,氧濃度可達(dá)40%~60%,適用於缺氧而無(wú)CO2瀦留者。
3. 高濃度給氧:指給氧濃度超過(guò)60%,適用於V/Q失調(diào)、右向左分流、急性呼吸循環(huán)驟停、CO中毒等嚴(yán)重缺氧,而無(wú)(或輕度)CO2瀦留者。
4. 間歇給氧:以往常用,目前已淘汰,因能抑制呼吸,造成CO2瀦留。理由是當(dāng)吸氧時(shí),雖能提高PaO2,但削弱了缺氧對(duì)呼吸的刺激,降低通氣量,加重CO2瀦留。當(dāng)中斷吸氧改吸空氣時(shí),氧濃度降低,大量CO2排至肺泡內(nèi),使肺泡氧分壓迅速下降,缺氧進(jìn)一步加重。此法目前僅用於呼吸衰竭緩解後的恢復(fù)期患者,每日間斷吸入氧氣改善氧氣供應(yīng)。
5. 高壓氧療法
四、給氧方法
(一)鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧法
該法是用軟導(dǎo)管從鼻腔插至咽軟齶水準(zhǔn),或用塑膠鼻塞置於一側(cè)鼻前庭給氧。此法簡(jiǎn)便實(shí)用、舒適,臨床最常用。氧流量一般不超過(guò)6 L/min,給氧濃度50%以下。流量過(guò)大對(duì)鼻黏膜產(chǎn)生刺激,患者常法忍受,為減少氣流沖擊,導(dǎo)管遠(yuǎn)端側(cè)壁可旁開(kāi)多個(gè)小孔,以分散氣流。鼻塞法較導(dǎo)管法能減少氣流對(duì)黏膜刺激,此法缺點(diǎn)是吸氧濃度不穩(wěn)定,易受潮氣量大小及呼吸頻率的影響,如潮氣量大、頻率慢,則吸入氧濃度高,反之則低,張口呼吸亦可使氧濃度下降。鼻導(dǎo)管(或鼻塞)吸入氧濃度大致估計(jì)為:吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)。目前有用雙側(cè)鼻孔插管給氧法。
(二)面罩給氧法
該法是用膠質(zhì)口鼻罩給氧,氧濃度固定,比導(dǎo)管給氧舒服,但死角大、耗氧量多。常用面罩有如下幾種。
1. 簡(jiǎn)單面罩:一側(cè)注入氧氣,呼氣則從面罩的四周逸出。為消除面罩死角所產(chǎn)生的重復(fù)呼吸,氣流量不宜小於4L/min,如要求氧濃度達(dá)40%~50%,氧流量需每分鐘12~15L。
2. Venturi面罩:這是一種能控制氧濃度的面罩,其原理系利用高速氧射流產(chǎn)生負(fù)壓,吸引空氣以稀釋氧,調(diào)節(jié)空氣進(jìn)口,即可控制供氧濃度在24%~40%(如24%、28%、35%、40%),而不受呼吸頻率和潮氣量變化的影響。
3. 部分重復(fù)呼吸面罩:包括面罩和呼吸囊兩部分,口罩與氧袋間無(wú)活瓣,呼氣時(shí)部分氣體進(jìn)入袋內(nèi),故吸入氣保持一定量CO2。重復(fù)呼吸量決定於氧流量的大小和呼吸囊的容積。
4. 非重復(fù)呼吸面罩:即活瓣面罩。配有一個(gè)可擴(kuò)張的氧氣袋,呼氣時(shí)袋內(nèi)儲(chǔ)以100%氧氣,吸氣時(shí)通過(guò)單向活瓣使袋內(nèi)氧氣被吸入,故吸入為純氧。空氣加壓的高壓氧艙內(nèi)使用的就是改良的這種面罩
圖3-2 非重復(fù)吸氧面罩圖
(三)氧帳
在氧帳中可控制溫度、濕度、氧濃度,并能將空氣過(guò)濾消毒,但由于設(shè)備較復(fù)雜、價(jià)格貴,且護(hù)理較困難,臨床較少應(yīng)用。近有人采用頭帳,結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,使用方便,附有射流氧稀釋裝置,可控制氧濃度,較面罩舒適,但耗氧量較大,適用於新生兒或大面積燒傷患者供氧。
(四)呼吸器供氧
采用經(jīng)口或鼻氣管插管或氣管切開(kāi),連接呼吸器給氧,常用於嚴(yán)重呼吸衰竭的搶救,既可改正缺氧,又能排出瀦留的CO2。由于采用機(jī)械通氣,給氧濃度不受限制。氧濃度可根據(jù)病情隨意調(diào)節(jié)(從21%到100%)。近些年來(lái)采用無(wú)創(chuàng)性口鼻面罩呼吸器正壓通氣給氧,使PaO2提高,改善缺氧,而將PaCO2保持在可以耐受的水準(zhǔn)(<65 mmHg),對(duì)身體無(wú)害,在呼吸衰竭搶救中,已被普遍應(yīng)用。
五、氧療注意事項(xiàng)
1. 加溫、加濕:氧氣是一種乾燥氣體,直接吸入呼吸道,可致呼吸道黏膜乾燥和分泌物黏稠,不易咳出,并損害纖毛運(yùn)動(dòng)。因此,鼻導(dǎo)管給氧時(shí),應(yīng)通過(guò)加濕瓶加濕;氣管切開(kāi)或氣管插管者,應(yīng)定期滴入液體以濕潤(rùn)氣道。除加濕外,吸入氣體應(yīng)加溫(至37℃),以減少對(duì)呼吸道的刺激。
2. 加強(qiáng)監(jiān)護(hù):吸氧時(shí)必須進(jìn)行監(jiān)護(hù),注意吸氧後患者的反應(yīng)。若吸氧後病情改善,意識(shí)好轉(zhuǎn),呼吸幅度加大,頻率減慢,呼吸困難好轉(zhuǎn),心律減慢10次/分鐘以上,證明氧療有效;反之,吸氧後呼吸幅度減小、微弱,意識(shí)模糊、嗜睡或昏迷加重,證明病情惡化,氧療不當(dāng),最好立即作血液分析,以明確診斷,并應(yīng)檢查有無(wú)導(dǎo)管阻塞或氧量過(guò)大、濃度過(guò)高等原因引起呼吸抑制,并采取相應(yīng)措施。
3. 停止吸氧指標(biāo):氧療後病情穩(wěn)定,缺氧及CO2瀦留改善,心律較前減慢,呼吸較前平穩(wěn),呼吸空氣30分鐘後PaO2>60 mmHg、PaCO2<50 mmHg,即可停止氧療。停氧前先減少氧流量,如病情平穩(wěn),再行逐步撤除。
4. 注意安全:氧氣系助燃物質(zhì),使用時(shí)必須遠(yuǎn)離火種,防止燃燒事故。
六、氧療的副作用及處理
1. 呼吸抑制:缺氧伴嚴(yán)重CO2瀦留者給予高濃度氧療時(shí)可能發(fā)生呼吸抑制,這是由于高濃度氧療消除了低氧對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)作用,應(yīng)立即降低氧濃度,使用呼吸興奮劑,必要時(shí)采用機(jī)械輔助呼吸。
2. 氧中毒:請(qǐng)參閱臨床部分。
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