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　　ST段抬高的急性心肌梗死患者首選PCI術(shù)，但臨床上，急性心肌梗死合并多支病變的患者占有40%～65%，這些伴有多支病變的ST段抬高患者往往預(yù)后不良，造成左心功能減退，心肌缺血等，且有相對(duì)較高的死亡率。

　　對(duì)于一般的急性心梗合并多支病變的患者要對(duì)其進(jìn)行臨床狀態(tài)評(píng)估：造影所見(jiàn)（病變、血管、癥狀嚴(yán)重程度）、心肌受累程度（臨床、心電圖等）、臨床情況（年齡、OMI、心腎功能）、病人情況（知識(shí)、心理、依從性）、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)（內(nèi)科、心外科）、腎功能（有無(wú)慢性腎功能不全）、伴隨疾?。―M、凝血障礙、血管疾病、顯著的甲狀腺功能亢進(jìn)、外周血管病）、預(yù)期壽命（是否合并存在影響壽命的其他疾病）以及入院前患者的生活情況。

　　對(duì)于心功能評(píng)價(jià)最主要的還是患者血流動(dòng)力學(xué)的狀況，對(duì)于急性心梗的患者包括合并多支病變的患者，大多數(shù)患者心功能大致正常，無(wú)心衰的癥狀也無(wú)嚴(yán)重的心律失常。也有些患者超聲顯示有室壁階段性運(yùn)動(dòng)減弱心功能減退，但臨床上沒(méi)有心力衰竭的癥狀，肺部也未聞及啰音。所以一定要在做介入前對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行明確的評(píng)估。其次還需通過(guò)對(duì)患者的造影情況進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估。急性心肌梗死冠脈病變情況：1、無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常；2、冠脈狹窄或閉塞：?jiǎn)沃Р∽兓蚨嘀Р∽?；單支完全閉塞病變；多支簡(jiǎn)單病變；多支復(fù)雜病變。根據(jù)狹窄程度不同分為狹窄或完全閉塞。3、治療風(fēng)險(xiǎn)及獲益評(píng)估，介入治療帶給患者的風(fēng)險(xiǎn)包括：PCI血管并發(fā)癥、心功能的影響、腎功能的影響（造影劑腎病的發(fā)生率）、抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)（出血性并發(fā)癥）、術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于急性心肌梗死合并多支病變的患者首先要開(kāi)通梗死相關(guān)血管，其它的血管若考慮進(jìn)行不完全血運(yùn)重建，也需考慮的因素包括冠脈病變因素（CTO、嚴(yán)重鈣化病變、長(zhǎng)病變、血栓、嚴(yán)重成角、小血管、臨界病變）；心肌供血因素（梗死部位、有無(wú)存活心?。还诿}分布區(qū)域（小分支、非優(yōu)勢(shì)右冠脈）；病情因素（AMI、心功能不全）；姑息治療（高齡、嚴(yán)重合并癥、終末期疾病）；CABG手術(shù)（技術(shù)、部分、移植血管，伴隨情況）等。

　　STEMI患者多支血管病變是否同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管也需要從一些方面進(jìn)行考慮：1、可能的獲益：減少再次介入治療所帶來(lái)的不便和并發(fā)癥；穩(wěn)定其它可能破裂的斑塊；早期完全血運(yùn)重建，改善心功能；降低心源性休克發(fā)生率；延長(zhǎng)生存；減少住院時(shí)間；降低費(fèi)用。2、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；增加造影劑用量；增加放射線照射量；增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心肌；出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差（如血栓、抗血小板藥抵抗）；經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

　　急診介入治療的原則是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管，原因?yàn)椋喊邏K的不穩(wěn)定性；慢血流或無(wú)復(fù)流；降低心肌收縮力。合并性心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI合并多支病變患者可酌情處理對(duì)心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管。合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后。非梗死相關(guān)血管的直接介入治療，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和指南不推薦冒“風(fēng)險(xiǎn)”，原因包括：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足；治療方式比較單一，如球囊擴(kuò)張或植入BMS；聯(lián)合藥物治療，抗凝抗血小板治療不充分。但是近年來(lái)臨床醫(yī)師卻充滿信心，原因是：已經(jīng)有了非常豐富的介入治療經(jīng)驗(yàn)；器械也在不斷改進(jìn)和使用；還有血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護(hù)等措施；DES的應(yīng)用使療效得以改善；手術(shù)時(shí)間不斷縮短以及更強(qiáng)有效的抗凝、抗血小板治療。

　　一項(xiàng)2003年1月-2007年12月的研究中，把214例STEMI合并MVD患者隨機(jī)分入不同治療組：僅干預(yù)梗死相關(guān)（COR組）84分；分次介入干預(yù)（SR組，58±12天）65分；急診介入時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管（CR組）65分。其中Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑都是規(guī)范使用的，DES占10%，三組患者的造影劑腎病和住院時(shí)間相似。結(jié)果顯示：平均隨訪2.5年后，把梗死相關(guān)血管和非梗死相關(guān)血管都進(jìn)行了干預(yù)以后，實(shí)際上患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是增加的。獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素是腎功能衰竭、心功能分級(jí)。而我們是否應(yīng)該只干預(yù)梗死相關(guān)血管，提示同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管后，患者的死亡、不良預(yù)后、心衰和休克的風(fēng)險(xiǎn)都是明顯增加。

　　單次完成介入的患者相比分次進(jìn)行PCI的患者死亡率高，隨訪42個(gè)月結(jié)果顯示分次完成介入術(shù)可降低患者的死亡率，所以急性心肌梗死合并多支病變的患者并不需要做完全血運(yùn)重建，心梗合并多支血管病變患者單次完成介入并不獲益。

　　多支血管病變的冠脈介入治療中血栓病變是非常棘手問(wèn)題，在ACS、復(fù)雜病變介入治療中發(fā)生率較高。在DES術(shù)后急性、亞急性或晚期也可能有血栓形成，處理難度大，有效手段少，影響即刻效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　多支病變治療中血栓病變的處理

　　第一、ACS急診PCI：大量血栓，TIMI3級(jí)血流。加強(qiáng)抗凝抗血小板治療，擇期PCI；第二、病變動(dòng)脈細(xì)小，供血范圍小可行藥物保守治療；第三、有少量血栓或大量血栓，TIMI血流小于3級(jí)，可行PCI，需注意：較大劑量的肝素；早期給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置；血栓抽吸；維持較高的冠脈灌注壓，必要時(shí)盡早使用IABP。

　　STEMI合并MVD的患者目前的治療建議包括：第一、已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南建議，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管；第二、合并多支病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性的進(jìn)行；第三、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克、心力衰竭）患者急診多支病變介入治療是可行的。