1、病史簡介
患者80歲男性
主訴:間斷胸悶、憋氣20余年,加重1月余。于2011年6月10日入院。步行100米即出現(xiàn)胸悶,休息數(shù)分鐘可緩解
既往史:高血壓12年,2型糖尿病12年,左下肢間歇性跛行1個月
2、相關(guān)檢查
查體:雙側(cè)頸動脈、臍周、股動脈均可聞及收縮期噴射樣雜音,頸靜脈無充盈,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,叩診心界向左下擴大,心律齊,心音有力,未聞及額外心音及雜音,腹軟,肝脾肋下未及,雙下肢輕度可凹性水腫,雙側(cè)足背動脈搏動較弱。
超聲心動圖:左室肥厚(室間隔1.26cm,左室后壁1.3cm),左房擴大(前后徑4.75cm),二尖瓣和主動脈瓣鈣化并輕中度返流,E/E’21,LVEF74%
化驗檢查:
血生化:CTREA100umol/L,BUN6.87mmol/L,LDL-C2.26mmol/L
eGFR48.67ml/min
心肌損傷標(biāo)記物:cTNICE(-)
血Hb119g/L,WBC6.56*109/L,PLT186*109/L
尿常規(guī):蛋白微量
ESR25mm/h,CRP3.3mg/L
糖化血紅蛋白:6.5%
外周血管超聲:
頸部血管彩超:雙側(cè)頸動脈粥樣硬化,雙側(cè)頸總動脈球部硬化性狹窄(>85%),左側(cè)頸外動脈閉塞,右側(cè)椎動脈狹窄
腹部血管超聲:腹主動脈粥樣硬化
下肢血管彩超:雙下肢動脈粥樣硬化
檢查評估NETE-ACS:TIMI危險分層(表1)
年齡≥65歲 |
>3個冠心病危險因素 |
既往影像學(xué)檢查冠狀動脈狹窄≥50% |
已服用阿司匹林>1周 |
24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次 |
心電圖ST-T動態(tài)改變 |
化驗心肌損傷標(biāo)記物升高 |
冠脈造影與PCI
冠狀動脈造影:三支病變。前降支中段狹窄90%,回旋支全程粥樣硬化浸潤,大OM自開口處完全閉塞。右冠脈全程重度鈣化伴彌漫病變,遠(yuǎn)段后三叉前完全閉塞,RCA近段經(jīng)橋側(cè)枝與遠(yuǎn)端連接
冠狀動脈PCI:RCA、LAD共置入5枚支架
腎動脈造影:左腎動脈近端狹窄70;右腎動脈近端狹窄80%
3、第一次住院診斷
通過以上檢查,第一次住院診斷為:(表2)
表2:第一次住院的全面診斷
※冠心病并高血壓性心臟病 |
不穩(wěn)定型心絞痛 |
PCI術(shù)后 |
竇性心律,I° AVB |
左室肥厚 |
心功能II級(NYHA) |
※高血壓病3級極高危 |
※2型糖尿病 |
※雙腎動脈粥樣硬化伴狹窄 |
慢性腎臟病3期 |
※雙側(cè)頸總動脈粥樣硬化伴狹窄 |
※左側(cè)頸外動脈閉塞 |
※右側(cè)椎動脈狹窄 |
※腹主動脈粥樣硬化 |
※左側(cè)股總動脈硬化性狹窄 |
※雙下肢動脈粥樣硬化 |
※右側(cè)椎動脈狹窄 |
※腹主動脈粥樣硬化 |
※左側(cè)股總動脈硬化性狹窄 |
※雙下肢動脈粥樣硬化 |
冠狀動脈PCI:RCA、LAD共置入5枚支架。PCI術(shù)后用藥(表3)
表3:藥物治療
A:拜阿司匹林、波利維75mgQD、欣康20mgBid、因雙側(cè)腎動脈明顯狹窄而未使用ACEI/ARB | B:拜新同30mgBid、馬沙尼2mgQn、倍他樂克12.5mgBid、雙氫克尿噻12.5mgQd |
C:立普妥20Qn | D:格華止500mgTid、諾和龍1mgBid |
4、第二次入院
2011年8月23日:PCI術(shù)后2個月逐漸出現(xiàn)夜間不能平臥,伴咳嗽,少量粘痰,坐起好轉(zhuǎn),伴雙下肢水腫,入院前一天加重至稍動即喘。根據(jù)以往病史考慮一下可能:(表4)
表4:兩種最可能“元兇”
急性間質(zhì)性腎炎? | 膽固醇結(jié)晶栓塞? |
近期用藥史及藥物過敏表現(xiàn) 急性腎功能減退,伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高 常有腰痛,是由于腎間質(zhì)水腫,腎包膜受牽張 尿檢異常:血尿、白細(xì)胞尿及蛋白尿 | 誘因:多發(fā)腎動脈粥樣硬化的患者,如有血管腔內(nèi)檢查和治療、血管外科手術(shù)、溶栓抗凝治療以及可能累及大動脈的外傷等,可能導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的誘因 典型三聯(lián)征:即網(wǎng)狀青斑/藍(lán)趾、急性腎功能衰竭和嗜酸性粒細(xì)胞升高,高度懷疑CCE |
結(jié)合患者臨床表現(xiàn)思考以上診斷誰更可能是最終診斷?以下是患者臨床表現(xiàn)總結(jié):(表5)
表5:主要癥狀
腎臟 | 中樞神經(jīng)系統(tǒng) |
急性/亞急性或慢性腎衰 難以控制的高血壓 腎梗死 | 一過性腦缺血 一過性黑曚 精神狀態(tài)改變 腦梗死 脊髓梗塞 |
皮膚 | 眼睛 |
網(wǎng)狀青斑 藍(lán)趾 潰瘍和壞疽 紫癜 | 視網(wǎng)膜栓子 |
胃腸道 | 全身表現(xiàn) |
腹痛 消化道出血 長缺血、栓塞或梗阻 胰腺炎、膽囊炎、肝功能異常 脾梗死 | 發(fā)熱 體重減輕 乏力 肌痛 厭食 |
心臟 | 血管介入后出現(xiàn)的主要表現(xiàn)是 |
心肌缺血與梗死 | 急性腎功能衰竭 嗜酸性粒細(xì)胞增高 藍(lán)趾 |
綜合所有癥狀,考慮導(dǎo)致腎損害、嗜酸性粒細(xì)胞增高和藍(lán)趾等主要癥狀表現(xiàn)的最終可能已被鎖定為兩個?。簩Ρ葎┠I病和膽固醇結(jié)晶栓塞。
圖1:與介入治療相關(guān)的腎損害對比劑腎病or膽固醇結(jié)晶栓塞
綜上分析,考慮患者診斷為:膽固醇結(jié)晶栓塞
5、第3次住院診斷
在第二次住院后患者好轉(zhuǎn)出院,1月后患者第三次住院。這次住院患者主要診斷及變化如下:(表6)
表6:考慮先前診斷的補充和變化
※慢性腎功能不全急性加重 膽固醇結(jié)晶栓塞 雙側(cè)腎動脈粥樣硬化 缺血性腎病 | ※冠心病并高血壓性心臟病 PCI術(shù)后 左室肥厚 I°-AVB 心功能III級(NYHA) |
※ 2型糖尿病 | ※ 高血壓病3級 極高危 |
※ 雙側(cè)頸總動脈部硬化性狹窄 | ※ 左側(cè)頸外動脈閉塞 |
※ 右側(cè)椎動脈狹窄 | ※ 腹主動脈粥樣硬化 |
※ 左側(cè)顧總動脈硬化性狹窄 |
遂調(diào)整用藥用藥為:(表7)
表7:調(diào)整用藥
A: 拜阿司匹林0.1gQd 波利維75mgQd 欣康20mgBid | B:拜新同30mgBid 硝苯地平緩釋片10mgQ8h 馬沙尼2mgQn 倍他樂克12.5mgBid |
C: 立普妥20mgQn | D:??诜堤撬?,改為胰島素治療 |
利尿劑:推拉塞米10mgQd |
6、隨訪與轉(zhuǎn)歸
第3次出院后隨訪6個月未再發(fā)生明顯喘憋、偶有輕微雙下肢水腫。
同位素腎動態(tài):PCI術(shù)后4個月與術(shù)后2月相比無明顯變化,未再惡化
目前血肌酐水平:280-320umol/L
免疫學(xué)指標(biāo):ANCA、補體、ENAANA均(-)
2012年3月復(fù)查血象:WBC正常,嗜酸粒細(xì)胞5%,Hb95g/L,ESR25mm/h
目前患者總體狀況較前明顯好轉(zhuǎn)。
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