乳腺癌外科治療體會
2018-10-10 16:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：焦偉
責任編輯：點滴管
[導讀] 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在當今社會呈高發(fā)態(tài)勢，已嚴重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術方式也趨多樣化。
摘要
目的：探討乳腺癌不同方法外科治療的得失總結不同外科治療方法優(yōu)缺點。
方法：回顧性分析乳腺癌患者不同的臨床特點、生存情況及療效分析，探討術前新輔助化療對預后的影響。
結果：術前新輔助化療無助于提高Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術后生存率，但能延長Ⅲ期患者術后生存時間及改變原有手術方式；正確的選擇保乳手術術式在正規(guī)綜合治療前提下能達到與根治性乳房切除同等手術效果。
結論：乳腺癌的治療應當是多學科的綜合治療應當根據(jù)患者具體情況恰當?shù)倪x用個體化治療方案
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在當今社會呈高發(fā)態(tài)勢，已嚴重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術方式也趨多樣化?，F(xiàn)結合自身臨床治療經(jīng)驗，對乳腺癌外科治療回顧性分析如下。
1.臨床資料
1.1一般資料
本組642例來源于我院2015年1月~2017年9月住院病例，均為女性。年齡19~78歲，中位年齡46歲。所有患者均經(jīng)病理確診。其中,原位癌45例,Ⅰ期197例,Ⅱ期265例,Ⅲ期135例。
1.2治療方法
所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者均經(jīng)手術治療其中乳腺癌改良根治術312例，乳腺癌保乳手術+前哨淋巴結活檢術208例，乳房切除+前哨淋巴結活檢術122例。其中術前接受新輔助化療119例，術后化療642例，術后放療208例。
統(tǒng)計學處理計數(shù)資料比較采用X2檢驗。
2.結果
2.2術前輔助化療與術后近期并發(fā)癥本組中Ⅱ、Ⅲ期患者共有109例接受術前新輔助化療。術前接受新輔助化療患者術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率為9.60%，未接受術前新輔助化療患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生率為10.46%。在術前接受新輔助化療其術后發(fā)生皮瓣壞死、皮下積液及切口裂開的可能性于未接受新輔助化療的患者比較無明顯差異。
2.3術前輔助化療與術后生存率對于Ⅰ、Ⅱ期患者，是否接受新輔助化療不影響其術后生存率。
2.4保乳手術與改良根治性乳房切除本組中共208例患者接受乳腺癌保乳手術，其中有79例患者是因行新輔助治療后達到保乳標準，施行保乳手術。在所有保乳手術病例中有111例因前哨淋巴結活檢行腋窩淋巴結清掃術，術后經(jīng)規(guī)范放化療及內分泌治療。行保乳手術術后1年內未有復發(fā)患者。術后相關并發(fā)癥明顯低于其他術式患者。保乳手術術后復發(fā)情況與其他術式無明顯差異。
3.討論
乳腺癌術后，尤其是根治性乳房切除術后，有一定的并發(fā)癥發(fā)生幾率。其中近期最常見的并發(fā)癥為皮下積液，皮瓣壞死和切口裂開。皮下積液多于術后1周后出現(xiàn),直接原因是術后皮下引流管引流不暢,積液部位多見于腋窩與背闊肌前緣。導致皮下積液的原因較多，最常見的是由于術中未能嚴密電凝或結扎清掃范圍內的淋巴管，致術后淋巴液大量滲至皮下；另外皮瓣脂肪液化、早期活動過多、引流管放置不當或堵塞都可能導致術后皮下積液。皮下積液對于患者影響相對較小、少有患者因皮下積液而訴嚴重不適。皮下積液的處理應以通暢引流為原則,但是如果積液量明顯增多，即使經(jīng)通暢引流及負壓吸引，亦難以貼合，常需要二期手術，切除纖維化組織，徹底清洗創(chuàng)面，并放置負壓引流。而術后72h出現(xiàn)的皮下積液多為皮下出血，皮瓣可有明顯的青紫斑塊，一旦發(fā)生，將嚴重影響皮瓣愈合，皮瓣壞死的可能性明顯增高，應注意手術中徹底止血,術后引流應保持通暢。皮瓣壞死也是術后近期常見并發(fā)癥之一。多于術后2周左右出現(xiàn)，早期征兆為局部皮瓣顏色變暗，失去活力，至2周左右開始明顯出現(xiàn)壞死、脫落[1]。皮瓣壞死的主要原因有：術中電刀應用不熟練，游離皮瓣時局部停留時間長，影響皮膚內小血管，導致術后皮膚缺血壞死；切口選擇不當、術后皮瓣未充分游離至張力過大；術后早期皮下積血積液，影響皮瓣與胸壁貼合。發(fā)生皮瓣壞死后，應每日換藥，定期仔細觀察創(chuàng)面，待皮瓣壞死面積穩(wěn)定，與正常組織界線明顯時，可考慮進一步處理。皮瓣壞死面積小于2cm2時，可通過清創(chuàng),、換藥及局部涂燒傷膏的方法，多可自行愈合。若皮瓣壞死面積大于2cm2，則需植皮[2]。植皮前應積極清創(chuàng)換藥3~4天，保持創(chuàng)面潔凈，肉芽組織新鮮，血供豐富，可提高植皮成功率。切口裂開常見于拆線后1周內，通常乳腺癌根治及改良根治術患者術后2周左右拆線，部分患者拆線后1周內切口裂開，少數(shù)拆線,2周后仍發(fā)生切口裂開情況。一般來講皮瓣張力過大是切口裂開最主要的原因，若切口裂開寬度在1cm以內，通?？山?jīng)換藥清創(chuàng)自行愈合；若裂開寬度超過1cm，估計自行愈合困難，可考慮植皮術以加快愈合[3]。乳腺癌根治及改良術的切口選擇相當重要，不僅要符合腫瘤外科治療原則，距離腫塊邊緣留出足夠的距離，同時也要考慮到皮瓣的張力及血運等問題。一般來講，作橫行梭形切口，可使皮瓣張力相對較小。切口裂開的發(fā)生率降低。近年來，作者試用3-0可吸收線（抗菌薇喬線）將乳腺癌改良根治術傷口作連續(xù)縫合，術后不予拆線，待縫線自行脫落，切口裂開發(fā)生率較前明顯降低。另外，患側上肢功能障礙也是不容忽略的并發(fā)癥，這種情況主要集中在行腋窩淋巴結清掃的病例當中[4]。
目前普遍認為，乳腺癌的治療應當是以手術為主的綜合治療。術后的放化療，內分泌治療及靶向治療等都形成了廣泛共識。但對于術前新輔助化療的應用，尚有不同意見，但是通過上述病例，術后新輔助化療能使較晚期患者將階梯手術治療，使不能夠進行保乳的患者能夠施行保乳手術，進而減少術后并發(fā)癥。有觀點認為乳腺癌術前的新輔助化療對乳腺癌患者的預后有正面影響，能夠改善患者預后。而從本研究統(tǒng)計的數(shù)據(jù)情況來看，乳腺癌患者是否接受新輔助化療不應當一概而論。臨床醫(yī)師應當從患者獲得最大受益出發(fā)，嚴格把握乳腺癌新輔助化療的指征。對于Ⅰ、Ⅱ期患者而言，是否接受術前新輔助化療對其術后生存率無明顯影響。有數(shù)據(jù)顯示Ⅱ期患者術前接受新輔助化療，術后發(fā)生近期相關并發(fā)癥的幾率高于同分期未接受新輔助化療者。所以，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術前是否必須接受新輔助化療還有待商榷。而對于晚期患者而言，術前接受新輔助化療能夠明顯提高術后3年及5年生存率。對于Ⅲ期乳腺癌患者而言新輔助化療能夠改善患者預后，利明顯大于弊。在這部分患者中的應用應該得到提倡。
在全部病例中選擇保乳手術患者比例較前期有明顯提高，雖然這一比例仍低于西方發(fā)達國家，但是隨著廣大女性生活水平提高。盡管越來越多的資料證明，嚴格把握指征的保乳手術，配合規(guī)范的術后綜合治療，能夠達到與根治性手術相同的效果。隨著人們衛(wèi)生健康意識的提高乳腺癌就診時的病期越來越早，以及人們對生活質量要求的不斷提高，都會對保乳手術提出更高的要求。乳腺癌手術切除的范圍并非越大越好，通過綜合治療，減少患者的痛苦，保證患者的生存時間和生活質量，是臨床醫(yī)師應盡的義務。
參考文獻
[1]陳國林，王風軍，薛英威，等．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].中國實用外科雜志，2001，21(4)：228229．
[2]王敏英．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].長治醫(yī)學院學報，2006，20（10）：5960．
[3]張寶成，袁世增．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防措施——附84例分析[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2004，5（3）：61．
[4]黃新，侯利華，殷瑞忠．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].實用臨床醫(yī)學，2005，6（12）：106?．
目的：探討乳腺癌不同方法外科治療的得失總結不同外科治療方法優(yōu)缺點。
方法：回顧性分析乳腺癌患者不同的臨床特點、生存情況及療效分析，探討術前新輔助化療對預后的影響。
結果：術前新輔助化療無助于提高Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術后生存率，但能延長Ⅲ期患者術后生存時間及改變原有手術方式；正確的選擇保乳手術術式在正規(guī)綜合治療前提下能達到與根治性乳房切除同等手術效果。
結論：乳腺癌的治療應當是多學科的綜合治療應當根據(jù)患者具體情況恰當?shù)倪x用個體化治療方案
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在當今社會呈高發(fā)態(tài)勢，已嚴重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術方式也趨多樣化?，F(xiàn)結合自身臨床治療經(jīng)驗，對乳腺癌外科治療回顧性分析如下。
1.臨床資料
1.1一般資料
本組642例來源于我院2015年1月~2017年9月住院病例，均為女性。年齡19~78歲，中位年齡46歲。所有患者均經(jīng)病理確診。其中,原位癌45例,Ⅰ期197例,Ⅱ期265例,Ⅲ期135例。
1.2治療方法
所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者均經(jīng)手術治療其中乳腺癌改良根治術312例，乳腺癌保乳手術+前哨淋巴結活檢術208例，乳房切除+前哨淋巴結活檢術122例。其中術前接受新輔助化療119例，術后化療642例，術后放療208例。
統(tǒng)計學處理計數(shù)資料比較采用X2檢驗。
2.結果
2.2術前輔助化療與術后近期并發(fā)癥本組中Ⅱ、Ⅲ期患者共有109例接受術前新輔助化療。術前接受新輔助化療患者術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率為9.60%，未接受術前新輔助化療患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生率為10.46%。在術前接受新輔助化療其術后發(fā)生皮瓣壞死、皮下積液及切口裂開的可能性于未接受新輔助化療的患者比較無明顯差異。
2.3術前輔助化療與術后生存率對于Ⅰ、Ⅱ期患者，是否接受新輔助化療不影響其術后生存率。
2.4保乳手術與改良根治性乳房切除本組中共208例患者接受乳腺癌保乳手術，其中有79例患者是因行新輔助治療后達到保乳標準，施行保乳手術。在所有保乳手術病例中有111例因前哨淋巴結活檢行腋窩淋巴結清掃術，術后經(jīng)規(guī)范放化療及內分泌治療。行保乳手術術后1年內未有復發(fā)患者。術后相關并發(fā)癥明顯低于其他術式患者。保乳手術術后復發(fā)情況與其他術式無明顯差異。
3.討論
乳腺癌術后，尤其是根治性乳房切除術后，有一定的并發(fā)癥發(fā)生幾率。其中近期最常見的并發(fā)癥為皮下積液，皮瓣壞死和切口裂開。皮下積液多于術后1周后出現(xiàn),直接原因是術后皮下引流管引流不暢,積液部位多見于腋窩與背闊肌前緣。導致皮下積液的原因較多，最常見的是由于術中未能嚴密電凝或結扎清掃范圍內的淋巴管，致術后淋巴液大量滲至皮下；另外皮瓣脂肪液化、早期活動過多、引流管放置不當或堵塞都可能導致術后皮下積液。皮下積液對于患者影響相對較小、少有患者因皮下積液而訴嚴重不適。皮下積液的處理應以通暢引流為原則,但是如果積液量明顯增多，即使經(jīng)通暢引流及負壓吸引，亦難以貼合，常需要二期手術，切除纖維化組織，徹底清洗創(chuàng)面，并放置負壓引流。而術后72h出現(xiàn)的皮下積液多為皮下出血，皮瓣可有明顯的青紫斑塊，一旦發(fā)生，將嚴重影響皮瓣愈合，皮瓣壞死的可能性明顯增高，應注意手術中徹底止血,術后引流應保持通暢。皮瓣壞死也是術后近期常見并發(fā)癥之一。多于術后2周左右出現(xiàn)，早期征兆為局部皮瓣顏色變暗，失去活力，至2周左右開始明顯出現(xiàn)壞死、脫落[1]。皮瓣壞死的主要原因有：術中電刀應用不熟練，游離皮瓣時局部停留時間長，影響皮膚內小血管，導致術后皮膚缺血壞死；切口選擇不當、術后皮瓣未充分游離至張力過大；術后早期皮下積血積液，影響皮瓣與胸壁貼合。發(fā)生皮瓣壞死后，應每日換藥，定期仔細觀察創(chuàng)面，待皮瓣壞死面積穩(wěn)定，與正常組織界線明顯時，可考慮進一步處理。皮瓣壞死面積小于2cm2時，可通過清創(chuàng),、換藥及局部涂燒傷膏的方法，多可自行愈合。若皮瓣壞死面積大于2cm2，則需植皮[2]。植皮前應積極清創(chuàng)換藥3~4天，保持創(chuàng)面潔凈，肉芽組織新鮮，血供豐富，可提高植皮成功率。切口裂開常見于拆線后1周內，通常乳腺癌根治及改良根治術患者術后2周左右拆線，部分患者拆線后1周內切口裂開，少數(shù)拆線,2周后仍發(fā)生切口裂開情況。一般來講皮瓣張力過大是切口裂開最主要的原因，若切口裂開寬度在1cm以內，通?？山?jīng)換藥清創(chuàng)自行愈合；若裂開寬度超過1cm，估計自行愈合困難，可考慮植皮術以加快愈合[3]。乳腺癌根治及改良術的切口選擇相當重要，不僅要符合腫瘤外科治療原則，距離腫塊邊緣留出足夠的距離，同時也要考慮到皮瓣的張力及血運等問題。一般來講，作橫行梭形切口，可使皮瓣張力相對較小。切口裂開的發(fā)生率降低。近年來，作者試用3-0可吸收線（抗菌薇喬線）將乳腺癌改良根治術傷口作連續(xù)縫合，術后不予拆線，待縫線自行脫落，切口裂開發(fā)生率較前明顯降低。另外，患側上肢功能障礙也是不容忽略的并發(fā)癥，這種情況主要集中在行腋窩淋巴結清掃的病例當中[4]。
目前普遍認為，乳腺癌的治療應當是以手術為主的綜合治療。術后的放化療，內分泌治療及靶向治療等都形成了廣泛共識。但對于術前新輔助化療的應用，尚有不同意見，但是通過上述病例，術后新輔助化療能使較晚期患者將階梯手術治療，使不能夠進行保乳的患者能夠施行保乳手術，進而減少術后并發(fā)癥。有觀點認為乳腺癌術前的新輔助化療對乳腺癌患者的預后有正面影響，能夠改善患者預后。而從本研究統(tǒng)計的數(shù)據(jù)情況來看，乳腺癌患者是否接受新輔助化療不應當一概而論。臨床醫(yī)師應當從患者獲得最大受益出發(fā)，嚴格把握乳腺癌新輔助化療的指征。對于Ⅰ、Ⅱ期患者而言，是否接受術前新輔助化療對其術后生存率無明顯影響。有數(shù)據(jù)顯示Ⅱ期患者術前接受新輔助化療，術后發(fā)生近期相關并發(fā)癥的幾率高于同分期未接受新輔助化療者。所以，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術前是否必須接受新輔助化療還有待商榷。而對于晚期患者而言，術前接受新輔助化療能夠明顯提高術后3年及5年生存率。對于Ⅲ期乳腺癌患者而言新輔助化療能夠改善患者預后，利明顯大于弊。在這部分患者中的應用應該得到提倡。
在全部病例中選擇保乳手術患者比例較前期有明顯提高，雖然這一比例仍低于西方發(fā)達國家，但是隨著廣大女性生活水平提高。盡管越來越多的資料證明，嚴格把握指征的保乳手術，配合規(guī)范的術后綜合治療，能夠達到與根治性手術相同的效果。隨著人們衛(wèi)生健康意識的提高乳腺癌就診時的病期越來越早，以及人們對生活質量要求的不斷提高，都會對保乳手術提出更高的要求。乳腺癌手術切除的范圍并非越大越好，通過綜合治療，減少患者的痛苦，保證患者的生存時間和生活質量，是臨床醫(yī)師應盡的義務。
參考文獻
[1]陳國林，王風軍，薛英威，等．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].中國實用外科雜志，2001，21(4)：228229．
[2]王敏英．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].長治醫(yī)學院學報，2006，20（10）：5960．
[3]張寶成，袁世增．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防措施——附84例分析[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2004，5（3）：61．
[4]黃新，侯利華，殷瑞忠．乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].實用臨床醫(yī)學，2005，6（12）：106?．
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