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病例資料：

患者女，37歲，轉移性右下腹痛兩天余入院，2008年有剖腹產手術史，有青霉素過敏史，否認有心臟病、高血壓、糖尿病及藥物過敏史。

體  檢：體溫：36.6℃,脈搏:114次/分,呼吸:20次/分,血壓:121/66mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動**，查體合作，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，心肺未聞及明顯異常，腹平軟，下腹可見陳舊手術疤痕，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，未觸及明顯包塊，右下腹壓痛反跳痛較明顯，移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛。四肢及脊柱未見明顯異常。病理征（-）。

門診資料: 2018.11.24 孝感中心醫(yī)院 腹部CT：急性闌尾炎伴闌尾周圍炎。

診斷: 急性闌尾炎

診斷依據: 1.轉移性右下腹痛兩天余；2.查體：T：36.6℃，神清，精神可，頸軟，心肺未聞及明顯異常，腹平軟，下腹可見陳舊手術疤痕，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，未觸及明顯包塊，右下腹壓痛反跳痛較明顯，移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；3.門診資料: 2018.11.24 孝感中心醫(yī)院 腹部CT：急性闌尾炎伴闌尾周圍炎。

診療計劃: 1.完善相關檢查；2.行抗感染對癥治療；3.檢查完成后擬急診行手術治療。

麻醉方式：氣管插管加靜吸復合全麻

患者入室，開放外周大靜脈，常規(guī)監(jiān)測NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩給氧去氮數分鐘，靜脈快速誘導（長托寧0.3毫克，***3毫克，**30微克，依托咪酯乳劑20毫克，順苯16毫克）成功后擬明視下麻醉咽喉鏡經口插管，麻醉者（主治醫(yī)生）三次均失敗，其中插入食道一次，損傷嘴唇及口腔有血性分泌物。立即停止試插，吸痰，面罩給氧待飽和度100%，持續(xù)5min，立即經纖維喉鏡輔助插管，成功后再次確認在氣管內后（導管內徑7mm到門齒深度22cm）妥善固定導管及牙墊接麻醉機行控制呼吸，吸凈口腔血性分泌物，對損傷嘴唇給予無菌紗布壓迫止血，給予激素地米10毫克靜推，手術開始，維持用吸入七氟烷及靜脈泵注丙泊酚**。術中平順，小劑量泵注右美，監(jiān)測肌松，術畢停藥，患者逐漸蘇醒，清醒后對答切題，握拳有力，吸凈氣管導管及口腔內分泌物，拮抗（拮抗劑：阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克靜注）后拔除氣管導管，不吸氧觀察10min，SPO2維持95%以上送回病房交班，接PCIA。囑給氧繼續(xù)監(jiān)護生命體征。術后隨訪患者未見明顯全麻后并發(fā)癥。

這是一例困難氣道，而且是被麻醉者忽視的出乎意料的困難氣道，比預先預料到的困難氣道更加兇險。

所謂困難氣道是指具有五年以上臨床麻醉經驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。由定義可知，困難氣道包括困難面罩通氣和困難氣管插管，一般指直接喉鏡下氣管插管困難。

麻醉醫(yī)生在臨床麻醉中必須始終保持患者的氣道通暢，而在麻醉死亡病例中，因嚴重的困難氣道處理失敗約占30%。

困難氣道患者常見麻醉風險有：氣管插管造成的既時損傷（牙齒咽喉氣管），呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（呼吸抑制缺氧喉水腫喉痙攣支氣管痙攣窒息等），循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（高血壓心腦血管意外心動過緩心跳驟停及死亡）。

困難氣道管理是麻醉醫(yī)師最具有挑戰(zhàn)性的工作——充分的術前遇見和計劃是處理困難氣道的首要環(huán)節(jié)。除了熟練掌握各種困難氣道工具外ABSS安全法則必不可少。

A即ask for help ,發(fā)生困難氣道必須第一時間求助，而不是要面子貽誤最佳搶救時機。

B即breath，即任何時候發(fā)生困難氣道首要解決通氣問題，喉罩首選，總之只要患者能維持通氣患者就相對安全了，記住，姚尚龍教授說過，患者是死于缺氧不是一根氣管導管。

S即spontaneous :設法讓患者盡快恢復自主呼吸等待其清醒比反復試插明智得多。

S即stick cricothyroid membrane穿刺環(huán)甲膜（或者氣管切開），若ABS已經解決了困難氣道這個就不必實施了。

思路決定出路，格局決定結局，態(tài)度決定高度，麻醉醫(yī)生一定要端正態(tài)度，整理好思路，注重細節(jié)，立于不敗之地，讓患者安全，讓自己安全。