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前言：

復(fù)合性妊娠是指宮腔內(nèi)妊娠及宮外異位妊娠同時發(fā)生的一種病理妊娠，極為罕見。常通過彩超檢查及血HCG輔助診斷，但常因彩超醫(yī)師不夠重視，易忽略宮外妊娠病灶，給患者帶來身心痛苦。近年來，因人工輔助生育技術(shù)的發(fā)展，臨床上該疾病的發(fā)病率有所上升。本文討論一例復(fù)合性妊娠的診斷及治療。

病例描述：

患者女，24歲，未婚有性生活史，G3P0+2，既往人流2次。男朋友家族有雙胞胎史。

2021年6月23日，患者因停經(jīng)44天，下腹部隱痛伴陰道少量咖啡色分泌物3天于我院門診就診，要求終止妊娠。一周前，外院門診查血HCG：5354IU/L，未行進一步檢查。

門診就診后行彩超檢查提示：子宮前位，前后徑約4.9厘米，宮內(nèi)探及大小約1.8x1.5厘米的孕囊回聲，張力欠佳，其內(nèi)可見卵黃囊及少許胚芽、原始心管搏動。左側(cè)附件區(qū)探及大小約1.1x1.3厘米的似孕囊回聲，內(nèi)可見卵黃囊，周邊見少量血流信號，另雙側(cè)附件區(qū)探及混合性結(jié)節(jié)，右側(cè)較大約1.8x1.4厘米，左側(cè)較大約1.7x1.4厘米，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，盆腔未探及明顯液性暗區(qū)。提示：宮內(nèi)早孕。左側(cè)附件區(qū)考慮宮外孕；雙側(cè)附件區(qū)混合性回聲結(jié)節(jié)考慮黃體。

門診診斷：復(fù)合性妊娠？建議患者入院治療，患者及家屬強烈拒絕，并離院。多次電話追訪患者，患者自訴未感腹痛加重，拒絕回院治療。

2021年6月26日，患者感腹痛較前明顯加重，于外院復(fù)查彩超提示：子宮后位，前后徑約4.9cm,宮內(nèi)可見一大小約2.8*1.1cm的孕囊回聲，其內(nèi)可見卵管囊，胚芽（長約0.4cm）原始心管搏動可見。左側(cè)附件區(qū)探及一大小約2.0*1.5cm的混合回聲團，內(nèi)可見一大小約0.9*0.8cm的孕囊回聲，其內(nèi)可見卵黃囊、原始心管搏動。盆腔探及約1.3cm的游離液性暗區(qū)。提示：宮內(nèi)早孕，左側(cè)附件區(qū)混合回聲團，考慮異位妊娠；盆腔少量積液。血HCG：84658IU/L，仍考慮“復(fù)合性妊娠”，患者經(jīng)考慮后，回院治療。

入院后查體痛苦面容，神志清醒；心肺未聞及異常。全腹平坦，下腹正中及左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，婦檢：外陰：已婚式，陰道：通暢，內(nèi)見少量暗紅色血液，宮頸：輕度糜爛，質(zhì)中，有舉擺痛，子宮平位，增大如孕40+天，壓痛，左附件區(qū)增厚，壓痛明顯，右附件區(qū)未捫及明顯包塊及壓痛。

入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準備，急診在全麻下行單孔腹腔鏡下左側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)、盆腔分粘術(shù)、臍部整形術(shù)及人流術(shù)。患者取膀胱截石位，行人流術(shù)，吸刮出宮內(nèi)組織約10g，可見絨毛組織；腹腔鏡下見盆腔積血約100毫升，左側(cè)側(cè)輸卵管峽部膨大，形成一大小約3*2*2厘米包塊，呈紫藍色改變，表面菲薄，觸之滲血，左側(cè)卵巢增大，表面見一黃體，右側(cè)卵巢輸卵管外觀未見異常。

術(shù)后復(fù)查彩超：雙側(cè)附件區(qū)混合性回聲結(jié)節(jié)：黃體？，病檢示：“宮腔內(nèi)妊娠組織”：可見絨毛?！白髠?cè)輸卵管內(nèi)容物”：妊娠組織內(nèi)有少許絨毛，符合宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠，術(shù)后復(fù)查血HCG逐漸降為正常，患者痊愈后出院。

出院診斷：1、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠 2、左側(cè)輸卵管妊娠 3.早期人工流產(chǎn)(G3P0孕6周+5 宮內(nèi)早孕）。

討論：

問題一：復(fù)合性妊娠的診斷及治療。

該疾病的診治并不困難，主要在于對該疾病的重視上，包塊醫(yī)務(wù)人員及患者對該疾病的認識。現(xiàn)多數(shù)患者對于人流及異位妊娠并不陌生，并且較高程度的接受治療，但因復(fù)合性妊娠發(fā)病罕見，特別是自然受孕者，當(dāng)初步診斷為“復(fù)合性妊娠”患者首先質(zhì)疑醫(yī)師及醫(yī)院的診斷，拒絕進一步治療，耽誤時間，延誤病情，甚至可能危及至生命。

做為醫(yī)務(wù)人員，特別是彩超醫(yī)師，對該疾病的診斷有著重要意義。疾病還在發(fā)展中，患者常無自覺癥狀或輕微腹痛及陰道流血行彩超檢查，彩超醫(yī)師見宮內(nèi)早孕明確孕囊時，不可掉以輕心，仍需仔細探查雙側(cè)附件區(qū)情況，特別需要區(qū)分卵巢黃體及輸卵管妊娠的情況，探查有無盆腔積液，必要時行后穹隆穿刺明確診斷。

彩超醫(yī)師考慮復(fù)合性妊娠可能性大，可選擇啟動危急值報告系統(tǒng)，引起臨床醫(yī)師警惕。臨床醫(yī)師需詳細詢問患者有無人工輔助受孕史、家族史、末次月經(jīng)及相應(yīng)癥狀等。因該疾病罕見，患者及家屬接受程度低，應(yīng)做好相應(yīng)的病情解釋，為患者選擇適宜的治療方式。

問題二、若患者系人工輔助受孕或有生育要求，該如何選擇治療方式？

若患者有生育需要，需保留宮腔妊娠孕囊，但又需去除異位妊娠病灶，保證患者生命安全，故術(shù)前可予以黃體酮肌注或口服地屈孕酮片保胎，同時常規(guī)行腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)，為避免持續(xù)性異位妊娠，多選擇患側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)中動作盡量輕柔，避免傷及子宮，術(shù)中禁用甲氨喋呤等殺胚藥物影響宮內(nèi)妊娠，術(shù)后需繼續(xù)予以保胎等治療，因此手術(shù)難度較大，需有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)。

術(shù)前還需與患者及家屬詳細溝通，因患者生育期望值大，但手術(shù)、術(shù)后仍有可能導(dǎo)致先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)，孕期胎兒畸形等可能，降低患者期望值。

總結(jié)：

復(fù)合性妊娠由于臨床上相對較為罕見，臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗不足，常常導(dǎo)致漏診，對患者帶來傷害甚至危及生命，同時患者對該疾病存在質(zhì)疑，不愿配合接受治療，延誤治療時機。在該疾病的治療上，需根據(jù)患者的生育需求選擇治療方式，異位妊娠病灶可安常規(guī)手術(shù)進行，宮內(nèi)妊娠有流產(chǎn)、死胎等風(fēng)險。臨床醫(yī)師在診治過程中，應(yīng)詳細詢問病史，仔細閱讀報告單，罕見病、復(fù)雜病等應(yīng)向患者合理解釋，減少疾病的漏診或誤診。