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患者四肢乏力麻木進行性加重，伴深感覺障礙及舌痛，在我院一經(jīng)確診，立即給予足量、足療程甲鈷胺針劑、維生素B1針劑肌注，另口服補充葉酸、維生素B6；治療2月后隨訪，患者肢體乏力麻木癥狀及深感覺障礙明顯好轉，舌痛消失。

脊髓亞急性聯(lián)合變性是因體內鈷銨素（維生素B12）含量不足引起的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病。鈷銨素的缺乏原因很多，其可發(fā)生在鈷銨素的攝入、吸收、結合、轉運、代謝中的任何一個環(huán)節(jié)。疾病多累及脊髓側索、后索及周圍神經(jīng)，常表現(xiàn)為四肢麻木、乏力及深感覺障礙、共濟失調等神經(jīng)癥狀；由于該病發(fā)病率不高，且發(fā)病初期癥狀十分隱匿，易與其他周圍神經(jīng)疾病混淆，其漏診率可達20%[1]。若延誤治療，可對患者造成無法挽回的損失，因此及早的發(fā)現(xiàn)、診治脊髓亞急性聯(lián)合變性尤為重要，我院近期接診一例脊髓亞急性聯(lián)合變性患者，采用中西醫(yī)結合治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

一、病案資料：

患者余某某，男，75歲。因“進行性消瘦4月伴雙手麻木20天”入院。

患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)食欲不佳，食量減少，進而體重逐漸下降（減少15-20KG），20天前感雙手發(fā)麻，伸展欠靈活，持物不穩(wěn)，偶感乏力，仍食欲不振，精神欠佳；遂于外院消化科就診，完善胃腸鏡檢查后診斷為萎縮性胃炎伴糜爛，結腸黑變病、直腸息肉；行護胃、營養(yǎng)支持等對癥治療，消化科住院期間雙手發(fā)麻癥狀未得改善，并逐漸加重，伴全身乏力，伴頭重腳輕，腳踩棉花感，步態(tài)尚穩(wěn)，頸項酸麻不適，現(xiàn)患者及家屬欲尋求中西醫(yī)結合治療，遂來我院就診，門診以“痿癥”收入。

刻下癥：神疲乏力，少氣懶言，雙手乏力麻木，以雙手指為甚，持物不穩(wěn)，頭重腳輕，下肢步履蹣跚，腳踩棉花感，不能久立；自訴有一過性眼前發(fā)黑，數(shù)秒鐘可自行緩解；口淡咽干，舌頭疼痛，納呆便溏，面色微黃無華。

查體：面色蒼白無華、四肢指端指甲蒼白、舌體紅絳，無苔，步態(tài)蹣跚、寬基步態(tài)、四肢末端淺感覺減退，以雙上肢末端為主；雙下肢振動覺減退；雙下肢麻木；頸軟，Lhermitte征、霍夫曼征及克氏征均陰性。余查體陰性。

輔檢：外院查肌電圖示：四肢周圍神經(jīng)傳導異常。腦脊液常規(guī)、寡克隆帶及AQP-4結果均為陰性。無痛食管胃鏡檢查：萎縮性胃炎伴糜爛。胃鏡活檢組織：（胃角）黏膜組織重度慢性炎，輕度活動度，伴輕度腸上皮化生。電子腸鏡檢查：結直腸黑變病直腸息肉結腸糜爛性質待查。腸鏡活檢組織：（乙狀結腸）黏膜組織慢性炎伴多量吞噬細胞浸潤，符合黑變病。

我院查維生素B12：113pg/ml（正常值174-878pg/ml）；入院查HCY 20.9 umol/L升高，住院治療后復查HCY 14.5umol/L。入院查血常規(guī):WBC 2.31*109/L，RBC 3.00*1012/L，HGB 113.6g/L，MCV 113.03fl，PLT 71.9*109/L；住院治療后復查血常規(guī)：WBC 2.98*109/L，RBC 3.35*1012/L，HGB 119g/L，MCV 109fl，PLT 141*109/L；糞常規(guī)OB弱陽性；

頸部MR：脊髓脫髓鞘改變，考慮脊髓亞急性聯(lián)合變性。（圖1）

圖A

圖B

圖1 入院時頸椎核磁表現(xiàn)。A：T2WI矢狀位示C1-C6脊髓后索出現(xiàn)條狀高信號影；B：T2WI橫軸位示頸椎后索對稱性高信號，呈倒V型。

西醫(yī)診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性。

治療：立即給予口服甲鈷胺0.5mg，一次一片，一天三次，葉酸片5mg，一次一片，一天一次，維生素B6片10mg，一次一片，一天三次；甲鈷胺注射液0.5mg，肌肉注射，一天二次，一次一支，維生素B1注射液0.1g 肌肉注射，一天二次，一次一支；同時給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療；一共14天。囑患者出院后繼續(xù)口服甲鈷胺片、維生素B6、維生素B1、葉酸片2月。

二、討論

鈷銨素來源于外界食物，人體不能自身合成鈷銨素，從外界攝入含有鈷銨素的蛋白質，進入胃中，經(jīng)胃蛋白酶及胃酸的作用下，分解出鈷銨素，與壁細胞分泌的內因子結合，形成鈷銨素內因子復合物，經(jīng)過腸道運輸?shù)竭_回腸末端，進入回腸末端黏膜內皮細胞，在回腸黏膜內皮細胞中，鈷銨素解離內因子并與轉鈷銨素蛋白II結合，形成全反鈷氨素（holoTC），再進入血液，進而到達各個組織器官[2]。因此，臨床上鈷銨素缺乏可歸咎于四大原因：①攝入減少：包括素食主義者、酒精濫用、寄生蟲感染、進食量減少以及懷孕等引起的相對營養(yǎng)不足；②胃中鈷銨素加工障礙：包括胃旁路手術/胃切除術后、慢性胃炎、由與壁細胞反應的抗體引起的自身免疫性胃炎（惡性貧血）；藥物因素（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、二甲雙胍、氨基糖苷類藥物等）③回腸吸收障礙：回腸切除、致病性腸道菌群、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、卓-艾氏綜合癥、Imeslund-Grasbeck綜合癥等；④運輸及代謝異常:包括轉鈷銨素蛋白II的先天性缺陷。

本例患者有近4月進食少，且個人飲食習慣偏素食，極少攝入肉類及蛋類，因而鈷銨素當為攝入減少引起的相對營養(yǎng)不足，經(jīng)鈷銨素補充后，患者癥狀立即改善。

分析：本病理特點：1.癥狀體征均符合：①.感覺疲倦和虛弱：鈷銨素是制造紅血球所必需的。若缺乏，則阻止紅細胞生成，進而影響氧氣運輸系統(tǒng)。紅細胞無法攜帶氧氣，故而人體缺氧，造成乏力虛弱。②.神經(jīng)精神類癥狀：時有焦慮抑郁、健忘等表現(xiàn)；鈷銨素為神經(jīng)遞質（如5-羥色胺、多巴胺）的重要原料，而這些神經(jīng)遞質負責記憶、情緒調節(jié)。③.感覺異常：周圍神經(jīng)受損。甲基丙二酸聚集在神經(jīng)細胞髓鞘，造成脫髓鞘病變。維生素B12在線粒體內可以以脫氧腺苷鈷胺的形式存在，可將甲基丙二酰輔酶A轉化為琥珀酰輔酶A，從而降低了甲基丙二酸水平，保護了神經(jīng)細胞髓鞘。④.深感覺異常：影響到了脊髓的后索，故患者出現(xiàn)頭重腳輕，腳踩棉花感。⑤.舌紅腫、疼痛、少苔，口腔刺痛、口腔潰瘍、舌苔針刺感，口腔周圍有燒灼感；這是由于維生素B12缺乏影響了舌黏膜細胞的分裂，舌黏膜上皮細胞更新受限，影響了舌黏膜日常損傷的愈合速度；

2.實驗室檢查結果支持：①貧血：鈷銨素用于合成DNA前體，對于細胞分裂至關重要；其從甲基四氫葉酸中接受一個亞基，生成甲基鈷銨素和游離四氫葉酸，游離四氫葉酸從絲氨酸接受一個亞甲基，再將該亞甲基轉移至脫氧尿苷一磷酸，由此經(jīng)過一系列復雜轉化，最終生成脫氧胸苷。若細胞分裂受限，出現(xiàn)大紅細胞貧血、巨幼紅細胞貧血、中性粒細胞不成熟，以及巨核細胞生成不足，造成全血細胞減少；該患者入院皮膚粘膜蒼白、指甲發(fā)白，查血常規(guī)表現(xiàn)為三系減少，符合鈷銨素缺乏的表現(xiàn)。②高同型半胱氨酸血癥：降同型半胱氨酸：高濃度的同型半胱氨酸升高心腦血管疾病的風險；甲基鈷銨素于同型半胱氨酸結合，使得同型半胱氨酸轉化成甲硫氨酸，從而降低了同型半胱氨酸；該患者入院即口服加肌肉注射維生素B12，同時補充葉酸，入院時查HCY 20.9 umol/L升高，住院治療14天后復查HCY 14.5umol/L，符合代謝過程。③頸部MR：累積頸部6個節(jié)段（C1-C6）的后索病變，符合亞聯(lián)特征。

三、 經(jīng)驗總結與展望

1.患者入院期間，自行打開水，結果手沒有拿穩(wěn)熱水壺，導致足背被燙。醫(yī)生的常規(guī)診療思路，只考慮下肢深感覺障礙，行走不穩(wěn)，因此會記得并提醒患者注意防止摔倒，卻忽略了患者疾病同時累及脊髓楔束，因此上肢深感覺也受到影響，一旦發(fā)生深感覺障礙，患者空間定位、活動及判斷能力均下降，很容易在日常生活中出現(xiàn)各種意外。

2.目前關于鈷銨素缺乏癥的診斷還存在爭議，因為鈷銨素缺乏的病人，貧血及大細胞血癥往往出現(xiàn)的比較晚；血清鈷銨素含量也往往處于正常臨界值范圍；因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于防止神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害具有重要的作用，故除了需完善維生素全套及脊髓核磁的檢查外，目前有研究認為有下列幾種檢查可以早期提示有鈷銨素缺乏的風險，為早期開展鈷銨素缺乏病人的治療贏得寶貴時間：①同型半胱氨酸：目前認為血清維生素B12水平不能準確反應機體是否真正缺乏維生素B12。維生素B12通過代謝，可以消耗HCY，因此HCY能反映維生素B12的功能狀態(tài)；因此，可將同型半胱氨酸作為篩查脊髓亞急性聯(lián)合變性的常規(guī)檢查。②甲基丙二酸：甲基丙二酸聚集在神經(jīng)細胞髓鞘，可干擾神經(jīng)髓鞘細胞的再生，造成脫髓鞘病變。維生素B12在線粒體內可以以脫氧腺苷鈷胺的形式存在，可將甲基丙二酰輔酶A轉化為琥珀酰輔酶A，從而降低了甲基丙二酸水平，保護了神經(jīng)細胞髓鞘。很遺憾，我院未開展此類檢查，故未對該項指標動態(tài)監(jiān)測。但從癥狀上來看，患者入院時四肢末端麻木，經(jīng)治療后，四肢末端麻木感明顯減輕，因此推測，鈷銨素的補充降低了甲基丙二酸水平，有利于神經(jīng)髓鞘的修復。③內因子抗體檢測：內因子抗體和抗胃壁細胞抗體影響VitB12與內因子的 結合及其在回腸的吸收④全反鈷氨素：血清VitB12、MMA、holoTC三者中任意兩者同時表現(xiàn)異常,對VitB12缺乏的診斷更有價值⑤血清銅可能與疾病有關，可以進一步開展研究。（注：該患者血清銅結果28.68umol/L正常范圍）

2.該患者初始癥狀表現(xiàn)為四肢末端麻木為主，其癥狀體征及病程進展與急性多發(fā)性炎癥性脫髓鞘神經(jīng)根型神經(jīng)病（格林巴利）極為類似，可通過篩查維生素全套、HCY、脊髓核磁及腦脊液檢查與之鑒別，以免失治誤治。

3.該患者存在鈷銨素缺乏以及貧血，我們應考慮到貧血和鈷銨素缺乏之間到底誰是因，誰是果。是本身鈷銨素缺乏引起紅細胞分裂障礙所致的大細胞性貧血？還是由于惡性貧血性疾病，機體產生大量IGA自身抗體，攻擊內因子或壁細胞，從而影響了鈷銨素和內因子的結合能力，造成的鈷銨素缺乏？可以申請血液科聯(lián)合會診，以便更全面、更系統(tǒng)評估患者病情。