患者四肢乏力麻木進(jìn)行性加重,伴深感覺障礙及舌痛,在我院一經(jīng)確診,立即給予足量、足療程甲鈷胺針劑、維生素B1針劑肌注,另口服補(bǔ)充葉酸、維生素B6;治療2月后隨訪,患者肢體乏力麻木癥狀及深感覺障礙明顯好轉(zhuǎn),舌痛消失。
脊髓亞急性聯(lián)合變性是因體內(nèi)鈷銨素(維生素B12)含量不足引起的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病。鈷銨素的缺乏原因很多,其可發(fā)生在鈷銨素的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)。疾病多累及脊髓側(cè)索、后索及周圍神經(jīng),常表現(xiàn)為四肢麻木、乏力及深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)癥狀;由于該病發(fā)病率不高,且發(fā)病初期癥狀十分隱匿,易與其他周圍神經(jīng)疾病混淆,其漏診率可達(dá)20%[1]。若延誤治療,可對(duì)患者造成無法挽回的損失,因此及早的發(fā)現(xiàn)、診治脊髓亞急性聯(lián)合變性尤為重要,我院近期接診一例脊髓亞急性聯(lián)合變性患者,采用中西醫(yī)結(jié)合治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:
一、病案資料:
患者余某某,男,75歲。因“進(jìn)行性消瘦4月伴雙手麻木20天”入院。
患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)食欲不佳,食量減少,進(jìn)而體重逐漸下降(減少15-20KG),20天前感雙手發(fā)麻,伸展欠靈活,持物不穩(wěn),偶感乏力,仍食欲不振,精神欠佳;遂于外院消化科就診,完善胃腸鏡檢查后診斷為萎縮性胃炎伴糜爛,結(jié)腸黑變病、直腸息肉;行護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,消化科住院期間雙手發(fā)麻癥狀未得改善,并逐漸加重,伴全身乏力,伴頭重腳輕,腳踩棉花感,步態(tài)尚穩(wěn),頸項(xiàng)酸麻不適,現(xiàn)患者及家屬欲尋求中西醫(yī)結(jié)合治療,遂來我院就診,門診以“痿癥”收入。
刻下癥:神疲乏力,少氣懶言,雙手乏力麻木,以雙手指為甚,持物不穩(wěn),頭重腳輕,下肢步履蹣跚,腳踩棉花感,不能久立;自訴有一過性眼前發(fā)黑,數(shù)秒鐘可自行緩解;口淡咽干,舌頭疼痛,納呆便溏,面色微黃無華。
查體:面色蒼白無華、四肢指端指甲蒼白、舌體紅絳,無苔,步態(tài)蹣跚、寬基步態(tài)、四肢末端淺感覺減退,以雙上肢末端為主;雙下肢振動(dòng)覺減退;雙下肢麻木;頸軟,Lhermitte征、霍夫曼征及克氏征均陰性。余查體陰性。
輔檢:外院查肌電圖示:四肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常。腦脊液常規(guī)、寡克隆帶及AQP-4結(jié)果均為陰性。無痛食管胃鏡檢查:萎縮性胃炎伴糜爛。胃鏡活檢組織:(胃角)黏膜組織重度慢性炎,輕度活動(dòng)度,伴輕度腸上皮化生。電子腸鏡檢查:結(jié)直腸黑變病直腸息肉結(jié)腸糜爛性質(zhì)待查。腸鏡活檢組織:(乙狀結(jié)腸)黏膜組織慢性炎伴多量吞噬細(xì)胞浸潤,符合黑變病。
我院查維生素B12:113pg/ml(正常值174-878pg/ml);入院查HCY 20.9 umol/L升高,住院治療后復(fù)查HCY 14.5umol/L。入院查血常規(guī):WBC 2.31*109/L,RBC 3.00*1012/L,HGB 113.6g/L,MCV 113.03fl,PLT 71.9*109/L;住院治療后復(fù)查血常規(guī):WBC 2.98*109/L,RBC 3.35*1012/L,HGB 119g/L,MCV 109fl,PLT 141*109/L;糞常規(guī)OB弱陽性;
頸部MR:脊髓脫髓鞘改變,考慮脊髓亞急性聯(lián)合變性。(圖1)
圖A
圖B
圖1 入院時(shí)頸椎核磁表現(xiàn)。A:T2WI矢狀位示C1-C6脊髓后索出現(xiàn)條狀高信號(hào)影;B:T2WI橫軸位示頸椎后索對(duì)稱性高信號(hào),呈倒V型。
西醫(yī)診斷:脊髓亞急性聯(lián)合變性。
治療:立即給予口服甲鈷胺0.5mg,一次一片,一天三次,葉酸片5mg,一次一片,一天一次,維生素B6片10mg,一次一片,一天三次;甲鈷胺注射液0.5mg,肌肉注射,一天二次,一次一支,維生素B1注射液0.1g 肌肉注射,一天二次,一次一支;同時(shí)給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療;一共14天。囑患者出院后繼續(xù)口服甲鈷胺片、維生素B6、維生素B1、葉酸片2月。
二、討論
鈷銨素來源于外界食物,人體不能自身合成鈷銨素,從外界攝入含有鈷銨素的蛋白質(zhì),進(jìn)入胃中,經(jīng)胃蛋白酶及胃酸的作用下,分解出鈷銨素,與壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合,形成鈷銨素內(nèi)因子復(fù)合物,經(jīng)過腸道運(yùn)輸?shù)竭_(dá)回腸末端,進(jìn)入回腸末端黏膜內(nèi)皮細(xì)胞,在回腸黏膜內(nèi)皮細(xì)胞中,鈷銨素解離內(nèi)因子并與轉(zhuǎn)鈷銨素蛋白II結(jié)合,形成全反鈷氨素(holoTC),再進(jìn)入血液,進(jìn)而到達(dá)各個(gè)組織器官[2]。因此,臨床上鈷銨素缺乏可歸咎于四大原因:①攝入減少:包括素食主義者、酒精濫用、寄生蟲感染、進(jìn)食量減少以及懷孕等引起的相對(duì)營養(yǎng)不足;②胃中鈷銨素加工障礙:包括胃旁路手術(shù)/胃切除術(shù)后、慢性胃炎、由與壁細(xì)胞反應(yīng)的抗體引起的自身免疫性胃炎(惡性貧血);藥物因素(質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、二甲雙胍、氨基糖苷類藥物等)③回腸吸收障礙:回腸切除、致病性腸道菌群、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、卓-艾氏綜合癥、Imeslund-Grasbeck綜合癥等;④運(yùn)輸及代謝異常:包括轉(zhuǎn)鈷銨素蛋白II的先天性缺陷。
本例患者有近4月進(jìn)食少,且個(gè)人飲食習(xí)慣偏素食,極少攝入肉類及蛋類,因而鈷銨素當(dāng)為攝入減少引起的相對(duì)營養(yǎng)不足,經(jīng)鈷銨素補(bǔ)充后,患者癥狀立即改善。
分析:本病理特點(diǎn):1.癥狀體征均符合:①.感覺疲倦和虛弱:鈷銨素是制造紅血球所必需的。若缺乏,則阻止紅細(xì)胞生成,進(jìn)而影響氧氣運(yùn)輸系統(tǒng)。紅細(xì)胞無法攜帶氧氣,故而人體缺氧,造成乏力虛弱。②.神經(jīng)精神類癥狀:時(shí)有焦慮抑郁、健忘等表現(xiàn);鈷銨素為神經(jīng)遞質(zhì)(如5-羥色胺、多巴胺)的重要原料,而這些神經(jīng)遞質(zhì)負(fù)責(zé)記憶、情緒調(diào)節(jié)。③.感覺異常:周圍神經(jīng)受損。甲基丙二酸聚集在神經(jīng)細(xì)胞髓鞘,造成脫髓鞘病變。維生素B12在線粒體內(nèi)可以以脫氧腺苷鈷胺的形式存在,可將甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A,從而降低了甲基丙二酸水平,保護(hù)了神經(jīng)細(xì)胞髓鞘。④.深感覺異常:影響到了脊髓的后索,故患者出現(xiàn)頭重腳輕,腳踩棉花感。⑤.舌紅腫、疼痛、少苔,口腔刺痛、口腔潰瘍、舌苔針刺感,口腔周圍有燒灼感;這是由于維生素B12缺乏影響了舌黏膜細(xì)胞的分裂,舌黏膜上皮細(xì)胞更新受限,影響了舌黏膜日常損傷的愈合速度;
2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持:①貧血:鈷銨素用于合成DNA前體,對(duì)于細(xì)胞分裂至關(guān)重要;其從甲基四氫葉酸中接受一個(gè)亞基,生成甲基鈷銨素和游離四氫葉酸,游離四氫葉酸從絲氨酸接受一個(gè)亞甲基,再將該亞甲基轉(zhuǎn)移至脫氧尿苷一磷酸,由此經(jīng)過一系列復(fù)雜轉(zhuǎn)化,最終生成脫氧胸苷。若細(xì)胞分裂受限,出現(xiàn)大紅細(xì)胞貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血、中性粒細(xì)胞不成熟,以及巨核細(xì)胞生成不足,造成全血細(xì)胞減少;該患者入院皮膚粘膜蒼白、指甲發(fā)白,查血常規(guī)表現(xiàn)為三系減少,符合鈷銨素缺乏的表現(xiàn)。②高同型半胱氨酸血癥:降同型半胱氨酸:高濃度的同型半胱氨酸升高心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn);甲基鈷銨素于同型半胱氨酸結(jié)合,使得同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化成甲硫氨酸,從而降低了同型半胱氨酸;該患者入院即口服加肌肉注射維生素B12,同時(shí)補(bǔ)充葉酸,入院時(shí)查HCY 20.9 umol/L升高,住院治療14天后復(fù)查HCY 14.5umol/L,符合代謝過程。③頸部MR:累積頸部6個(gè)節(jié)段(C1-C6)的后索病變,符合亞聯(lián)特征。
三、 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與展望
1.患者入院期間,自行打開水,結(jié)果手沒有拿穩(wěn)熱水壺,導(dǎo)致足背被燙。醫(yī)生的常規(guī)診療思路,只考慮下肢深感覺障礙,行走不穩(wěn),因此會(huì)記得并提醒患者注意防止摔倒,卻忽略了患者疾病同時(shí)累及脊髓楔束,因此上肢深感覺也受到影響,一旦發(fā)生深感覺障礙,患者空間定位、活動(dòng)及判斷能力均下降,很容易在日常生活中出現(xiàn)各種意外。
2.目前關(guān)于鈷銨素缺乏癥的診斷還存在爭(zhēng)議,因?yàn)殁掍@素缺乏的病人,貧血及大細(xì)胞血癥往往出現(xiàn)的比較晚;血清鈷銨素含量也往往處于正常臨界值范圍;因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,對(duì)于防止神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害具有重要的作用,故除了需完善維生素全套及脊髓核磁的檢查外,目前有研究認(rèn)為有下列幾種檢查可以早期提示有鈷銨素缺乏的風(fēng)險(xiǎn),為早期開展鈷銨素缺乏病人的治療贏得寶貴時(shí)間:①同型半胱氨酸:目前認(rèn)為血清維生素B12水平不能準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體是否真正缺乏維生素B12。維生素B12通過代謝,可以消耗HCY,因此HCY能反映維生素B12的功能狀態(tài);因此,可將同型半胱氨酸作為篩查脊髓亞急性聯(lián)合變性的常規(guī)檢查。②甲基丙二酸:甲基丙二酸聚集在神經(jīng)細(xì)胞髓鞘,可干擾神經(jīng)髓鞘細(xì)胞的再生,造成脫髓鞘病變。維生素B12在線粒體內(nèi)可以以脫氧腺苷鈷胺的形式存在,可將甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A,從而降低了甲基丙二酸水平,保護(hù)了神經(jīng)細(xì)胞髓鞘。很遺憾,我院未開展此類檢查,故未對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。但從癥狀上來看,患者入院時(shí)四肢末端麻木,經(jīng)治療后,四肢末端麻木感明顯減輕,因此推測(cè),鈷銨素的補(bǔ)充降低了甲基丙二酸水平,有利于神經(jīng)髓鞘的修復(fù)。③內(nèi)因子抗體檢測(cè):內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體影響VitB12與內(nèi)因子的 結(jié)合及其在回腸的吸收④全反鈷氨素:血清VitB12、MMA、holoTC三者中任意兩者同時(shí)表現(xiàn)異常,對(duì)VitB12缺乏的診斷更有價(jià)值⑤血清銅可能與疾病有關(guān),可以進(jìn)一步開展研究。(注:該患者血清銅結(jié)果28.68umol/L正常范圍)
2.該患者初始癥狀表現(xiàn)為四肢末端麻木為主,其癥狀體征及病程進(jìn)展與急性多發(fā)性炎癥性脫髓鞘神經(jīng)根型神經(jīng)?。ǜ窳职屠O為類似,可通過篩查維生素全套、HCY、脊髓核磁及腦脊液檢查與之鑒別,以免失治誤治。
3.該患者存在鈷銨素缺乏以及貧血,我們應(yīng)考慮到貧血和鈷銨素缺乏之間到底誰是因,誰是果。是本身鈷銨素缺乏引起紅細(xì)胞分裂障礙所致的大細(xì)胞性貧血?還是由于惡性貧血性疾病,機(jī)體產(chǎn)生大量IGA自身抗體,攻擊內(nèi)因子或壁細(xì)胞,從而影響了鈷銨素和內(nèi)因子的結(jié)合能力,造成的鈷銨素缺乏?可以申請(qǐng)血液科聯(lián)合會(huì)診,以便更全面、更系統(tǒng)評(píng)估患者病情。
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