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為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，不斷規(guī)范醫(yī)保基金的使用，切實(shí)保護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”，廣東省醫(yī)療保障局在全省各地醫(yī)保部門查辦的案件中選取了10個(gè)具有代表性的典型案例予以曝光，借此警示各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及每一位參保人。

1、藥店串換藥品

深圳市醫(yī)療保障局根據(jù)日常巡查線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市某藥行連鎖有限公司某分店存在串換藥品的違法行為，涉及醫(yī)?；?3546元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人改正；2.退回醫(yī)?；?3546元；3.罰款人民幣13546元；4.約談該藥店負(fù)責(zé)人。

2、藥店用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算保健滋補(bǔ)品

汕尾市醫(yī)保部門在開(kāi)展日常檢查中發(fā)現(xiàn)，廣東某醫(yī)藥有限公司某大廈分店存在將醫(yī)保支付范圍之外的保健滋補(bǔ)品，違規(guī)使用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的行為，涉及醫(yī)?；?2737元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.對(duì)該藥店負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；2.拒付違規(guī)使用的醫(yī)?；?2737元，并責(zé)令該店限期整改；3.對(duì)該藥店作出暫停3個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。

3、醫(yī)生超量開(kāi)具并挪用藥品

惠州市醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局移交線索，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師羅某東，在其作為管床醫(yī)師期間，超量開(kāi)具司美格魯肽注射液并挪用藥品費(fèi)用合計(jì)52035.98元，其中涉及醫(yī)保基金51303.42元。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查后，羅某東將51303.42元退回醫(yī)保基金賬戶。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》有關(guān)規(guī)定，羅某東的行為涉嫌構(gòu)成詐騙罪，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將該案移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步查處。

4、醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度檢查

汕尾陸豐市醫(yī)保部門根據(jù)紀(jì)檢監(jiān)察部門移交問(wèn)題線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陸豐市某醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、多收費(fèi)、過(guò)度檢查、耗材加成收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕搬t(yī)?；?42842.26元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?42842.26元；2.對(duì)當(dāng)事人處以罰款人民幣280706.38元。

5、藥店超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算

東莞市醫(yī)療保障部門在專項(xiàng)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，廣東省東莞某集團(tuán)有限公司某藥店涉嫌存在超出醫(yī)保支付范圍外、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕搬t(yī)?；?84329.7元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?84329.7元；2.對(duì)當(dāng)事人處以罰款人民幣34253.7元。

6、醫(yī)療門診部誘導(dǎo)參保人虛假就醫(yī)換取禮品

茂名市醫(yī)保部門收到舉報(bào)線索，反映茂名市茂南區(qū)某醫(yī)療門診部存在涉嫌誘導(dǎo)參保人虛假就醫(yī)換取禮品行為。經(jīng)核查，該門診部通過(guò)偽造處方、虛開(kāi)門診結(jié)算單的方式虛構(gòu)門診治療，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出1400元、騙取醫(yī)療救助基金支出232元，合計(jì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金支出1632元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即停止違法行為；2.退回基本醫(yī)療保障基金1400元、醫(yī)療救助基金232元，合計(jì)1632元；3.處造成基金損失1.9倍罰款3100.8元；4.解除當(dāng)事人醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。

7、醫(yī)院多收取費(fèi)用

肇慶市醫(yī)保部門在市級(jí)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，肇慶市鼎湖區(qū)某醫(yī)院在2020年1月至2021年4月開(kāi)展中醫(yī)定向透藥療法過(guò)程中多收取中頻脈沖電治療項(xiàng)目費(fèi)用2430次，涉及醫(yī)?；?8637元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違規(guī)使用醫(yī)保基金38637元。目前違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨讶客嘶亍?/span>

8、精神病醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

清遠(yuǎn)市醫(yī)保部門通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年度的列表數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)清遠(yuǎn)某精神病醫(yī)院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核查，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額共90292元，造成醫(yī)?；饟p失67719元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令該院立即改正上述違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸸灿?jì)人民幣90292元；2.處以罰款人民幣94806.6元。

9、骨傷醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療

揭陽(yáng)市醫(yī)保部門在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，某骨傷醫(yī)院涉嫌存在重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療、違規(guī)多收費(fèi)、不符合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵收費(fèi)、項(xiàng)目串換、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?0.84萬(wàn)元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令整改并追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?0.84萬(wàn)元；2.對(duì)當(dāng)事人處罰款20.84萬(wàn)元；3.約談該院負(fù)責(zé)人。

10、衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>

梅州市五華縣醫(yī)保部門根據(jù)審計(jì)部門移交線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，五華縣某衛(wèi)生院存在將二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付范圍的違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?9701.62元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即整改，退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?9701.62元；2.處以罰款人民幣8910.49元。

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