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    藥價(jià)虛高只不過是以藥養(yǎng)醫(yī)體制的外在癥狀或者說必然結(jié)果。以藥養(yǎng)醫(yī)是因，藥價(jià)虛高是果，只有消除"因"才能消除"果",希望通過消除"果"來解決"因",最終什么也解決不了。

    換言之，消除了以藥養(yǎng)醫(yī)體制，才能解決藥價(jià)虛高問題。

    導(dǎo)致"以藥養(yǎng)醫(yī)"現(xiàn)象的直接原因，是**人為壓低反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營和醫(yī)生收入，使其不得不通過藥品利潤來維持運(yùn)營。而回扣和（隱形）返利的泛濫，則根源于**對醫(yī)院藥品購銷的加價(jià)率管制。

    不過，這里有一個(gè)需要深入思考的問題：醫(yī)療服務(wù)定價(jià)被嚴(yán)重低估是眾所周知的事實(shí)。1997年1月中央發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出"增設(shè)并提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)…降低藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重，爭取在二三年內(nèi)解決當(dāng)前存在的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格不合理問題",但是為什么醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低估問題持續(xù)這么長時(shí)間無法解決？

    事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低估依然只是表面原因，以藥養(yǎng)醫(yī)體制的根源在于醫(yī)療行業(yè)公立主導(dǎo)體制和市場經(jīng)濟(jì)的不兼容。

    在公立主導(dǎo)體制下，沒有市場上足夠的民營機(jī)構(gòu)帶來的競爭壓力和形成的行業(yè)標(biāo)桿作為參照，為緩解"公共地悲劇",維持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本效率，**必須對公立醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格控制，公立機(jī)構(gòu)不能擁有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)，也不能擁有價(jià)格制定權(quán)。**統(tǒng)一制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生薪酬標(biāo)準(zhǔn)只能是一刀切，無從體現(xiàn)每個(gè)醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也沒有權(quán)力根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和工作量支付醫(yī)生報(bào)酬。事實(shí)上，這些年公立醫(yī)院和公立學(xué)校實(shí)施的所謂"績效工資制度"最終都變成"論資排輩的平均主義**"而不是什么績效工資。論資排輩的平均主義**是公有主導(dǎo)體制下唯一可行的收入分配方式。

    但是，市場經(jīng)濟(jì)體制下，一方面，自謀收入和自負(fù)盈虧的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求醫(yī)生要有工作積極性，這就必須要建立"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"的收入分配制度；另一方面，醫(yī)療服務(wù)作為標(biāo)準(zhǔn)的私人產(chǎn)品，意味著有人愿意支付市場化價(jià)格購買醫(yī)生的服務(wù)，在居民由于收入水平提高對健康和生命越來越重視同時(shí)支付能力越來越高以后，愿意支付市場化價(jià)格購買醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)從而市場需求越來越大，這是**無論采取何種管制措施都不可能消除的事情。這就意味著醫(yī)生完全能夠按照自己的醫(yī)術(shù)和服務(wù)質(zhì)量來獲得報(bào)酬?；蛘哒f，市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)生完全能夠按照"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"的原則獲得報(bào)酬。

    公立主導(dǎo)和市場經(jīng)濟(jì)這種互不兼容體制帶來的結(jié)果，就是回扣和紅包的泛濫。暗箱操作的回扣和紅包成為一種相當(dāng)精準(zhǔn)的"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"制度：加班加點(diǎn)醫(yī)生紅包回扣多即多勞多得，高水平醫(yī)生接診病人多紅包回扣多即優(yōu)績優(yōu)酬。

    作為一種有效的"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"制度，回扣和紅包制度在激勵(lì)了醫(yī)生努力工作的同時(shí)，規(guī)避了上述公立醫(yī)院建立規(guī)范透明績效工資制度的困境。

    消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，作為醫(yī)改的具體目標(biāo)是正確的，但是，正如"醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)"只是結(jié)果一樣，這兩個(gè)改革目標(biāo)也只能是結(jié)果，而不是改革手段。市場經(jīng)濟(jì)體制下，不改變醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公立主導(dǎo)體制，不取消醫(yī)生的國有事業(yè)編制身份，試圖僅僅在藥品上做文章，除了帶來千奇百怪的扭曲，根本無助于解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，根本無助于消除藥價(jià)虛高問題。過去十多年**不斷強(qiáng)化藥價(jià)管制的結(jié)果已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。

    廣東此次公開征詢意見的（基本）藥物*規(guī)則，有兩點(diǎn)明顯的進(jìn)步，一是盡可能縮小**部門對藥品*的直接操控，**定位于制定*規(guī)則，但不參與具體的*過程，以此縮減**的操縱權(quán)，減少**腐敗的可能；二是盡可能依靠市場機(jī)制，建立公開透明的*規(guī)則，利用市場機(jī)制擠壓藥價(jià)，減少暗箱操作空間。

    但是，如前文所述，不解決公立主導(dǎo)體制和市場經(jīng)濟(jì)體制互不兼容問題，不可能消除以藥養(yǎng)醫(yī)及其表現(xiàn)藥價(jià)虛高問題。在短期內(nèi)沒有其他方式替代以藥品（隱性）受益形式建立的"多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬"機(jī)制的情況下，廣東設(shè)計(jì)的這個(gè)*規(guī)則如果付諸實(shí)施，最終會造成什么樣的結(jié)果？實(shí)現(xiàn)該*規(guī)則的政策意圖，擠趕緊了藥價(jià)中的返利和回扣空間，從而使得醫(yī)院及其醫(yī)生再也無法獲得藥品受益，而這意味著醫(yī)院及其醫(yī)生收入會出現(xiàn)顯著下降，醫(yī)院如何維持運(yùn)轉(zhuǎn)？醫(yī)生又如何安心工作？

    事實(shí)上，我們幾乎可以肯定，即便廣東這個(gè)*規(guī)則付諸實(shí)施，經(jīng)過最初的慌亂也許些許廝殺之后，最終的結(jié)果依然是，那些通過擠干返利和回扣空間來降低藥價(jià)的企業(yè)會很快發(fā)現(xiàn)自己被拋棄，沒有了處方，沒有了采購；而那些能夠在相關(guān)機(jī)構(gòu)配合下隔離了價(jià)格競爭，留足了返利和回扣空間，創(chuàng)新了返利和回扣方式的企業(yè)則成為這個(gè)規(guī)則下的勝利者。最終的結(jié)果依然是藥價(jià)虛高和藥品費(fèi)用居高不下，以藥養(yǎng)醫(yī)依然存在。

    過去十多年每一次**藥品集中招標(biāo)采購規(guī)則的調(diào)整，帶來的都是上述結(jié)果，包括曾經(jīng)號稱最徹底醫(yī)改的安徽基藥招標(biāo)，也包括號稱是市場化機(jī)制的"重慶模式",結(jié)局均是如此。依然是僅僅局限于調(diào)整藥品*規(guī)則，廣東此次"新政"憑什么會出現(xiàn)不同結(jié)果？

    醫(yī)療體制不能獨(dú)立于大的社會經(jīng)濟(jì)體制之外，而只能與之兼容、互補(bǔ)和匹配。所以，醫(yī)改的核心不是應(yīng)該怎么做，而是能夠怎么做。醫(yī)改只能順勢而為。破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制，只能通過建立與市場經(jīng)濟(jì)體制相匹配的醫(yī)療服務(wù)供給體制來解決，舍此別無他途。