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【PPT】子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)與子宮頸癌 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：pc812821
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 檢驗(yàn)科
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上傳日期：2013-04-08 14:26:20

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)與子宮頸癌 子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)與子宮頸癌 子宮頸癌流行病學(xué) 子宮頸癌與HPV感染 癌前病變（CIN）與子宮頸癌的發(fā)生與病理 子宮頸癌的臨床分期 子宮頸癌(cervical carcinoma) 女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤， 子宮頸癌占第一位（9．9 8／10萬(wàn)）。 發(fā)病高峰年齡30~50歲。 死亡高峰年齡70~75歲。 中國(guó)地區(qū)分布農(nóng)村高于城市， 山區(qū)高于平原。 子宮頸癌流行病學(xué) 子宮頸癌在全世界占婦女常見(jiàn)惡性腫瘤第二位， 1999年全球新發(fā)病例37.12萬(wàn)例, 2000年全球新發(fā)病例46.8萬(wàn)，80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家， 年輕患者發(fā)病有增高的趨勢(shì)。 （Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Eur J Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66）。 腺癌發(fā)病率也增高，且在20～34歲年齡組患者中顯著增長(zhǎng)。 宮頸癌的流行病學(xué) 我國(guó)每年新增病例13.15萬(wàn)人，占世界總發(fā)病人數(shù)1/3， 每年約5萬(wàn)人死于宮頸癌。 我國(guó)40歲患者80年代占6.0%。90年代升為21.3％ 。 （萬(wàn)磊等，中國(guó)腫瘤臨床2004，31（10）：547－549） 存在種族、民族間的差異：**爾族的宮頸癌死亡率最高；其次是蒙古族、**；藏族、苗族、彝族較低。 農(nóng)業(yè)人口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來(lái)自經(jīng)濟(jì)落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)。 宮頸癌的流行病學(xué) 在我國(guó)中西部的部分地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病與死亡率幾十年來(lái)始終居高不下。 甘肅武都、山西陽(yáng)城等縣，宮頸癌死亡率高達(dá)36／10萬(wàn)，超過(guò)全國(guó)宮頸癌死亡率的10倍，遠(yuǎn)高于世界平均水平（8／10萬(wàn)）。 在性生活紊亂的婦女和城市流動(dòng)?jì)D女人口中患宮頸癌的危險(xiǎn)性較高。 宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖 （根據(jù)1973-75, 1990-92中國(guó)死因調(diào)查） 宮頸癌危險(xiǎn)因素研究的歷史 1800’s: 與性行為相關(guān) 1960’s-80’s: 感染因子 (HSV-2) 1980’s-90’s: 發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌有關(guān) 1990‘s-: 被確認(rèn)為宮頸癌的主要病因 - 99.7%的宮頸癌都可檢測(cè)到高危HPV DNA - 持續(xù)HPV+/HPV-的相對(duì)危險(xiǎn)比(OR)高達(dá)250 - 歸因危險(xiǎn)百分比(ARP)超過(guò) 95% - HPV-者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌(99%NPV) 宮頸癌的病因的研究危險(xiǎn)因素 第一類(lèi) 行為危險(xiǎn)因素：性生活過(guò)早、多個(gè)性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營(yíng)養(yǎng)不良及性混亂等； 第二類(lèi) 生物學(xué)因素：細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。 遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。 宮頸癌的病因的研究病毒與子宮頸癌 研究表明子宮頸癌的發(fā)生與 *單純瘡疹Ⅱ型病毒（HSC一Ⅱ）有關(guān)、 但流行病學(xué)不支持。 *人類(lèi)巨細(xì)胞病毒（HCMV)有關(guān)， 但證據(jù)不足。 近年來(lái)隨分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)發(fā)展發(fā)現(xiàn)HPV與腫瘤關(guān)系日益得到重視。 宮頸癌的病因的研究 1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒， Zur Hausen(1982)提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè) 國(guó)內(nèi)外學(xué)者就HPV感染與宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究。 (Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997 ) 1995年IARC專(zhuān)題討論會(huì)認(rèn)為：HPV感染是宮頸癌的主要病因。 WHO于宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素。 (Turek ,1996) HPV與宮頸癌的關(guān)系 子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥 子宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的 子宮頸癌有望被徹底消滅的癌癥 宮頸癌是一種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除HPV感染。 宮頸癌的病因的研究HPV與子宮頸癌 約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)。 HPV分為低危型HPV和高危型HPV。 低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。 高危險(xiǎn)型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān)。 HPV與子宮頸癌 在檢出的所有類(lèi)型中： HPV16占50％， HPV18占14％， HPV45占8％， HPV31占5％， 其他類(lèi)型占HPV占23％。 HPV與子宮頸癌 HPV16、18型感染很普遍，沒(méi)有明顯的地區(qū)差異 一些HPV型別的感染有地區(qū)差異： HPV45型在非洲西部很常見(jiàn)， HPV39、59僅在美洲的中部和南部出現(xiàn) HPV52，58則在中國(guó)婦女中檢出率較高。 HPV的類(lèi)型與宮頸癌的病理類(lèi)型有關(guān)： HPV16：宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌中占51%， HPV18：宮頸腺癌中占56％， 宮頸腺鱗癌中占39％。 Prevalence of HPV Genotypes in Invasive Cancers HPV 感染的人群分布 HPV 感染率高低取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣。 HPV感染通過(guò)性生活傳播，通常無(wú)癥狀。 HPV感染十分常見(jiàn)， 全世界婦女中，每年約有4％～20％的新感染病例。 年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在18～28歲。 對(duì)于性行為活躍的婦女，宮頸至少感染一種HPV的終生累積概率可高達(dá)60％-70%。 HPV 感染的幾個(gè)要素 HPV 感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會(huì)在感染HPV 9-15個(gè)月后通過(guò)自身免疫把病毒清除掉。 而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加250倍。 持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CIN III病變至癌變的必要條件。 HPV DNA在30歲者相對(duì)低 >30歲、高危HPV（+）、PAP（-）發(fā)展成HSIL者高于HPV（-）者116倍 HPV與宮頸癌 HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關(guān)的腫瘤期。 宮頸癌有一系列的癌前病變，它的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變。 宮頸癌前病變的典型形式是不典型增生和原位癌。 HPV感染是宮頸病變的重要“元兇” 缺乏明顯或明確的臨床表現(xiàn)。 HPV的感染形式 游離型 病毒DNA位于宿主染色體之外， 呈低度復(fù)制狀態(tài)：宮頸良性病變、CIN I 整合型 病毒基因整合到宿主細(xì)胞的DNA中: CIN III、宮頸癌 HPV DNA原位雜交在宿主細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)性信號(hào) 分為三型： * 彌漫細(xì)顆粒型-游離型、 * 點(diǎn)滴型-整合型、 * 兩種的混合型。 良性和癌前病變HPV DNA以游離形式存在 惡性腫瘤主要為HPV DNA整合于宿主細(xì)胞內(nèi) 低度鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN I)： 彌漫型顆粒表型，為病毒游離型感染. 高度鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN III、宮頸癌）： 為非顆粒狀，病毒的整合型感染。 (Cullen AP et al, J Virol, 1991 ) 惡變并不是絕對(duì)需要病毒整合， 在一些宮頸癌中只檢測(cè)到游離狀態(tài)的HPV。 （zur Hausen H. Biochem Biophys Acta, 1996） HPV現(xiàn)患率與宮頸癌發(fā)病率變化圖 宮頸癌的病理發(fā)展過(guò)程 正常子宮頸上皮組織學(xué) 宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮 原始鱗柱交界部位（鱗柱交界） 鱗狀上皮（squamous epithelial cell） 基底層 中層 表層（未角化、層角化層） 柱狀上皮（columnar epithelial cell） 子宮頸鱗柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生兒期、幼兒期、 青春生育期、老年期 移行帶 (transformation zone) 原始鱗柱交界部位與移行帶（ squamo-columnar junction and transformation zone ) 出生時(shí) 生育期 老年期 正常子宮頸糜爛的修復(fù) 柱狀上皮被鱗狀上皮替代機(jī)制： 子宮頸鱗狀上皮化（ squamous epithelization）： 宮頸鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底膜間 子宮頸鱗狀上皮化生( squamous metaplasia) ： 柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮 子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia） CIN: 宮頸不典型增生(癌前病變) (atypical hyperplasia) 宮頸原位癌 (cervical carcinoma in situ) 子宮頸不典型增生 （輕度→中度→重度） 原位癌 早期浸潤(rùn)癌 子宮頸上皮內(nèi)瘤變 病理特點(diǎn) 宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度異型細(xì)胞代替。其特點(diǎn)： 異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸； 細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多； 細(xì)胞極向紊亂至消失。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN Ⅰ級(jí)） * 細(xì)胞異型性輕， * 異常增殖細(xì)胞位于 上皮層下 l／3， * 中、表層細(xì)胞正常。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN Ⅱ級(jí)） 中度不典型增生 （CIN Ⅱ級(jí)）： * 細(xì)胞異型性明顯， * 異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下2／3，未累及表層。 * 基底膜完整 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN Ⅲ級(jí)） 重度不典型增生 （CIN Ⅲ級(jí)）： * 細(xì)胞異型性顯著， * 異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展 至上皮層的2／3以上 或可達(dá)全層。 * 基底膜完整 子宮頸上皮內(nèi)瘤變 宮頸原位癌（C

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