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    在精神醫(yī)學(xué)臨床迫切要求有標(biāo)準(zhǔn)化的分類(lèi)體系的背景下，美國(guó)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)于1952年誕生。從兒童精神科角度來(lái)看，這個(gè)分類(lèi)體系不僅被兒童精神科醫(yī)生所用，同時(shí)也被兒童神經(jīng)科、兒童保健科、兒童心理科、公共衛(wèi)生等相關(guān)學(xué)科在從事臨床、研究、提供公共衛(wèi)生服務(wù)以及政策制定時(shí)所用，影響面甚廣。60年來(lái)，精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)體系經(jīng)歷了一系列修訂，2013年出版了第5版，值得臨床醫(yī)生去仔細(xì)研讀?，F(xiàn)就精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中與兒童相關(guān)部分的變化做一些介紹。

    1 結(jié)構(gòu)框架上的變化

    精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5工作組在進(jìn)行疾病譜系分類(lèi)時(shí)，曾制定一組外部驗(yàn)證指標(biāo)，包括：有共同的遺傳因素、家族聚集性、共同的特定環(huán)境因素、共同的神經(jīng)基礎(chǔ)、共同的生物學(xué)標(biāo)記、共同的氣質(zhì)基礎(chǔ)、共同的異常認(rèn)知或情緒加工，癥狀相似、很高的共患率、疾病進(jìn)程相似和對(duì)治療的反應(yīng)相似。當(dāng)疾病之間具備上述共同特征時(shí)，將被歸類(lèi)成一組疾病。

    遵循分類(lèi)原則，新的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5診斷體系中撤銷(xiāo)了精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-4中“通常在嬰兒、兒童或青少年期首次診斷的障礙”章節(jié)名稱，以強(qiáng)調(diào)兒童期起病的精神疾患的終身性。新增的章節(jié)名稱為“神經(jīng)發(fā)育障礙”,包含了原來(lái)兒童章節(jié)中的大部分病種，分為7大類(lèi)疾?。褐悄軞埣病⒔涣髡系K、孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、特殊學(xué)習(xí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和其他神經(jīng)發(fā)育障礙。這是基于目前神經(jīng)影像學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為這一組疾病都是起病于兒童青少年期，由于異常的神經(jīng)發(fā)育基礎(chǔ)而導(dǎo)致的認(rèn)知、學(xué)習(xí)、交流和行為上的功能失調(diào)，所以把這些疾病都納入神經(jīng)發(fā)育障礙的范疇。神經(jīng)發(fā)育障礙概念的提出，將有利于臨床醫(yī)生重視癥狀背后的神經(jīng)發(fā)育的基礎(chǔ)。從診斷和鑒別診斷的角度看，這些發(fā)育性疾病組合到一起之后，將既有利于臨床醫(yī)生把它們從彼此之間鑒別出來(lái)，又有利于臨床醫(yī)生仔細(xì)地考慮是否存在共患病的可能。臨床上只有正確地進(jìn)行了診斷、鑒別診斷與共患病診斷，才能真正意義上實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

    除了神經(jīng)發(fā)育障礙章節(jié)中包含的7大類(lèi)病種，其余的原本屬于“通常在嬰兒、兒童或青少年期首次診斷的障礙”章節(jié)的兒童情緒、行為相關(guān)的疾病被歸入了相應(yīng)的章節(jié)。如分離性焦慮和選擇性緘默被合并入“焦慮障礙”一章。嬰幼兒喂養(yǎng)和飲食障礙中異食癖、反芻障礙在精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中與原先的“進(jìn)食障礙”章節(jié)合并，新的章節(jié)名稱為“喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙”.而“排泄障礙”中的病種未變，但變成了一個(gè)***的章節(jié)。注意缺陷多動(dòng)障礙、對(duì)立違抗性障礙、品行障礙是一組高共患率的疾病，原本在精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-4體系中被統(tǒng)稱為“注意缺陷及破壞性行為障礙”,在精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中注意缺陷多動(dòng)障礙屬于“神經(jīng)發(fā)育障礙”章節(jié)，對(duì)立違抗性障礙和品行障礙則歸屬到“破壞性、沖動(dòng)控制和品行障礙”章節(jié)之中。當(dāng)然精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5兒童工作組也就此特別說(shuō)明，把注意缺陷多動(dòng)障礙與對(duì)立違抗性障礙和品行障礙分開(kāi)，只是為了突出注意缺陷多動(dòng)障礙患者神經(jīng)系統(tǒng)存在發(fā)育障礙的基礎(chǔ)，并反復(fù)提醒臨床醫(yī)生客觀上這3種疾病之間存在很高的共患率，盡管他們不同屬一個(gè)章節(jié)，在診斷時(shí)仍要充分考慮到。

    2 原有兒童相關(guān)疾病的變化要點(diǎn)

    智能殘疾智能殘疾又稱智能發(fā)育障礙替代了原來(lái)的術(shù)語(yǔ)“精神發(fā)育遲滯”,主要是為了順應(yīng)臨床醫(yī)生、各類(lèi)社會(huì)團(tuán)體所倡導(dǎo)的去除“病恥感”并與世界衛(wèi)生組織一致。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5的智能殘疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了對(duì)認(rèn)知能力（IQ）和社會(huì)適應(yīng)能力兩方而進(jìn)行評(píng)估的必要性，并提出嚴(yán)重程度應(yīng)由適應(yīng)能力而不是IQ分?jǐn)?shù)決定。

    交流障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5的交流障礙包括了：語(yǔ)言障礙（合并了精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-4中的語(yǔ)言表達(dá)障礙和混合性語(yǔ)言接受表達(dá)障礙）、語(yǔ)音障礙、童年期起病的流暢性障礙（原稱口吃）和社交流障礙。這里的社交流障礙是指語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流的社交性運(yùn)用方而存在持久的困難，需要與孤獨(dú)癥譜系障礙相鑒別。社會(huì)交流障礙是孤獨(dú)癥譜系障礙的核心癥狀之一，因此當(dāng)患者僅有社會(huì)交流障礙，而沒(méi)有重復(fù)刻板的興趣與行為時(shí)，診斷為社會(huì)交流障礙。兩組癥狀都存在時(shí)，則需診斷為孤獨(dú)癥譜系障礙。

    孤獨(dú)癥譜系障礙精神孤獨(dú)癥譜系障礙是精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5的一個(gè)新名稱，反映了一個(gè)科學(xué)共識(shí)，即先前被認(rèn)為是不同的4個(gè)障礙，實(shí)際上是同一種障礙?，F(xiàn)在的精神孤獨(dú)癥譜系障礙包含了精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-4中的孤獨(dú)性障礙、Asperger綜合征、兒童期瓦解性障礙和廣泛性發(fā)育障礙未特定型。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5兒童工作小組更改了精神孤獨(dú)癥譜系障礙中諸多關(guān)鍵部分：①將原來(lái)癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的3個(gè)維度，合并成2個(gè)維度，即社會(huì)/交流障礙與刻板重復(fù)的興趣行為。因?yàn)?，原?lái)3個(gè)維度的兩組癥狀語(yǔ)言交流障礙和社會(huì)交往障礙事實(shí)上不可分割，所以將二者認(rèn)定為一組癥狀更為精確。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5要求精神孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷必須同時(shí)擁有社會(huì)/交流障礙與刻板重復(fù)的興趣行為這兩組癥狀，使得部分原本根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-4診斷為廣泛性發(fā)育障礙未特定型的患者，不再滿足精神孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而將被歸類(lèi)為社會(huì)交流障礙。②精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5在癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中合并了若干社會(huì)/交流癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，使得現(xiàn)在的條目更符合不同年齡段的患者的臨床表現(xiàn)。這樣的改變不僅提高了診斷的清晰性與特異性，也提高了精神孤獨(dú)癥譜系障礙隨時(shí)間變化診斷的穩(wěn)定性。③精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中根據(jù)病情的嚴(yán)重程度提出了將精神孤獨(dú)癥譜系障礙分為輕、中、重三級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，這是原本體系中所缺乏的?？傮w說(shuō)來(lái)，新的精神孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)提高了診斷的同質(zhì)性。現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試也表明，新精神孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷一致性在兒童相關(guān)疾病中是最高的（kappa=0.69）。但迄今為止，關(guān)于Asperger綜合征這個(gè)診斷名稱是否應(yīng)該取消、Asperger綜合征與孤獨(dú)性障礙是不是同一個(gè)病的爭(zhēng)議仍在繼續(xù)。

    注意缺陷/多動(dòng)障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5兒童工作小組經(jīng)過(guò)大量實(shí)證研究證明原本注意缺陷/多動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中癥狀學(xué)的兩個(gè)維度的穩(wěn)定性較高，而亞型的穩(wěn)定性欠佳。因此，精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中仍然保留了兩組癥候群，即注意缺陷與多動(dòng)/沖動(dòng)。但也有一些變化：①為了體現(xiàn)雖然注意缺陷/多動(dòng)障礙是一種終身性疾患，但發(fā)現(xiàn)的年齡和其在不同年齡段的表現(xiàn)并不相同。放寬了起病年齡的標(biāo)準(zhǔn)，由原來(lái)的7歲之前到現(xiàn)在的12歲之前。而對(duì)于成年注意缺陷/多動(dòng)障礙的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也與兒童青少年期有所不同，癥狀數(shù)口的臨界值由兒童青少年中的9條中至少符合6條，變?yōu)橹恍璺?條。②進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了癥狀必須出現(xiàn)在不同情境下的要求。③刪除了原本排除標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于必須排除廣泛性發(fā)育障礙的要求，允許注意缺陷/多動(dòng)障礙與精神孤獨(dú)癥譜系障礙共病的診斷?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)試表明，注意缺陷/多動(dòng)障礙的診斷一致性也較高（kappa=0.61）。

    特殊學(xué)習(xí)障礙由于兒童在閱讀、文宇表達(dá)和數(shù)學(xué)領(lǐng)域的缺陷常常同時(shí)存在，精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中的特殊學(xué)習(xí)障礙合并了精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-4中閱讀障礙、數(shù)學(xué)障礙、文宇表達(dá)障礙以及學(xué)習(xí)障礙未特定型，統(tǒng)稱為特殊學(xué)習(xí)障礙。

    運(yùn)動(dòng)障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中的運(yùn)動(dòng)障礙包括了精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-4中的三類(lèi)疾病，即運(yùn)動(dòng)技巧障礙、抽動(dòng)障礙和刻板性運(yùn)動(dòng)障礙。所以目前含有了以下7個(gè)疾病：發(fā)育性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、刻板性運(yùn)動(dòng)障礙、Tourette氏障礙、慢性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或語(yǔ)音抽動(dòng)障礙、暫時(shí)性抽動(dòng)障礙、其他特定性抽動(dòng)障礙和未加標(biāo)明的抽動(dòng)障礙。

    3 新增與兒童相關(guān)的疾?。浩茐男郧榫w失調(diào)障礙

    精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5兒童工作組意識(shí)到目前研究證實(shí)“典型”的成人雙相障礙的臨床表型可以清楚地在青少年、青春前期中出現(xiàn)，但是很少在低年齡組出現(xiàn)。而且在兒童精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近10年出現(xiàn)了一個(gè)突出的現(xiàn)象，那就是越來(lái)越多的兒童被診斷為成人雙相障礙，如從1994年到2003年間關(guān)國(guó)兒童精神門(mén)診中診斷為成人雙相障礙相關(guān)疾病的增加了近40倍。因此，精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5兒童工作組提出在精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中要從發(fā)展的角度看待成人雙相障礙，那些嚴(yán)重的、非偶發(fā)的易怒和脾氣爆發(fā)、以及高度的易激惹的臨床現(xiàn)象，到底是成人雙相障礙的一種？還是焦慮、抑郁、注意缺陷/多動(dòng)障礙的病理生理過(guò)程？

    為了回答這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)時(shí)研究組將“嚴(yán)重的、非偶發(fā)的易怒和脾氣爆發(fā)、以及高度的易激惹”定義為嚴(yán)重情緒失調(diào)并與依據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-4診斷的典型的成人雙相障礙比較研究和跟蹤隨訪。

    研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重情緒失調(diào)與成人雙相障礙在家族史、性別發(fā)布、結(jié)局以及病理生理機(jī)制等方而都存在著不同。如：嚴(yán)重情緒失調(diào)的父母與成人雙相障礙患兒的相比有更多的嚴(yán)重情緒失調(diào)病史，而不是成人雙相障礙病史；一般成人雙相障礙的男女比應(yīng)為1:1,但目前兒科成人雙相障礙中報(bào)告男孩的比例偏高為66.5%,推測(cè)偏高的可能原因與嚴(yán)重情緒失調(diào)混入有關(guān)，因?yàn)閲?yán)重情緒失調(diào)的男孩比例為77.6%.功能磁共振的研究表明嚴(yán)重情緒失調(diào)與成人雙相障礙杏仁核的激活模式不同，同時(shí)嚴(yán)重情緒失調(diào)的激活模式與注意缺陷/多動(dòng)障礙患兒也不同。因此，在精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5中新增了一個(gè)診斷，并重新命名為：破壞性情緒失調(diào)障礙，歸屬在“抑郁障礙”之中。破壞性情緒失調(diào)障礙的診斷要點(diǎn)為：

    A:以嚴(yán)重的、循環(huán)發(fā)生的、對(duì)一般**的脾氣暴發(fā)為特征，脾氣暴發(fā)表現(xiàn)為言行的紊亂，例如言語(yǔ)沖動(dòng)，毀物傷人。這些反應(yīng)顯著背離了**的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。

    B:這些反應(yīng)與發(fā)展水平不一致。

    C:頻率：平均每周脾氣暴發(fā)3次或3次以上。

    D:在脾氣暴發(fā)之間的心境，幾乎每天，脾氣暴發(fā)之間的心境都是負(fù)性的（易激惹，生氣，或/和悲傷），而且負(fù)性情緒能被他人發(fā)現(xiàn)（包括父母、老師、同伴）。

    E:持續(xù)時(shí)間：上述A一D標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)至少12個(gè)月，在這段時(shí)間里，不出現(xiàn)上述癥狀的間隔不超過(guò)3個(gè)月。

    F:上述A-D癥狀至少在兩個(gè)不同的地點(diǎn)和環(huán)境下脾氣暴發(fā)（家里、學(xué)校、和同學(xué)），而且其中一次必須很?chē)?yán)重。

    G:實(shí)足年齡至少6歲（或者與發(fā)育水平相當(dāng)）。

    H:初始暴發(fā)的年齡在10歲前。I:病史反應(yīng)或臨床觀察，癥狀突出的持續(xù)時(shí)間從未超過(guò)1天。

    J:在過(guò)去的幾年內(nèi)，患兒情緒異常高漲的時(shí)間不會(huì)持續(xù)超過(guò)1天，而且情緒異常高漲是與發(fā)病、加重、躁狂三大標(biāo)準(zhǔn)中的“B”標(biāo)準(zhǔn)（夸大、自我膨脹，睡眠要求減少，滔滔不絕，思維奔逸，注意力隨境轉(zhuǎn)移，目標(biāo)指向性活動(dòng)增強(qiáng)，或過(guò)度參與可能造成嚴(yán)重后果的活動(dòng)）相伴隨的。J情緒異常高漲需要與一些生活中正性事件或關(guān)好期盼時(shí)的高漲心境區(qū)分開(kāi)來(lái)。

    K:行為異常不是精神病或情感障礙（嚴(yán)重抑郁障礙、心境惡劣障礙、雙相情感障礙）所特有，也不能更好地診釋其他一些精神障礙（例如廣泛性發(fā)育障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，分離性焦慮）（注：這項(xiàng)診斷可以和對(duì)立違抗性障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙、物質(zhì)濫用共存）這些癥狀不依賴于藥物濫用后的生理反應(yīng)，或者神經(jīng)病學(xué)情況。

    相信臨床醫(yī)生們通過(guò)細(xì)致的臨床觀察和對(duì)破壞性情緒失調(diào)障礙診斷要點(diǎn)的把握，能夠逐漸熟悉這個(gè)疾病，因?yàn)閷⑵茐男郧榫w失調(diào)障礙與成人雙相障礙區(qū)分開(kāi)來(lái)，是有臨床意義的。首次區(qū)分開(kāi)的意義在于，二者的治療原則不同，一般認(rèn)為破壞性情緒失調(diào)障礙應(yīng)首先考慮SSRIs類(lèi)藥物治療，而成人雙相障礙則應(yīng)使用心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物。其次，將破壞性情緒失調(diào)障礙單獨(dú)診斷將有助于我們對(duì)于這樣一組極端易激惹的癥狀給予足夠的關(guān)注和深入的研究。

    最后，引用關(guān)國(guó)著名兒童精神醫(yī)學(xué)家Taylor教授在《Rutter兒童少年精神醫(yī)學(xué)》一書(shū)中一句發(fā)人深省的話“分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是用來(lái)思考和交流的工具”.我們十分期待隨著精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)-5的出版，廣大同行們對(duì)兒童精神醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的眾多臨床問(wèn)題展開(kāi)新一輪的思考與交流。

    （柯曉燕。美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分冊(cè)第5版與兒童精神醫(yī)學(xué)相關(guān)的變化要點(diǎn)[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013,05:345-347.）