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    惡性胸腔積液是腫瘤晚期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也可作為惡性腫瘤的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，或是腫瘤治療后復(fù)發(fā)的癥狀。惡性胸腔積液可來(lái)源于原發(fā)胸膜的惡性腫瘤，胸腔內(nèi)腫瘤，或胸腔外腫瘤通過(guò)血道轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移或直接播散轉(zhuǎn)移。

    盡管所有的惡性腫瘤均可引起惡性胸腔積液,統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，約有75%是來(lái)源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及淋巴瘤，約7%找不到原發(fā)病灶。轉(zhuǎn)移性腺癌為最常見(jiàn)的病理類型，原發(fā)胸膜的惡性胸腔積液為惡性間皮瘤。

    無(wú)論惡性胸腔積液來(lái)源于何，一旦發(fā)現(xiàn)提示，患者預(yù)后不良，生存期一般小于6個(gè)月，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，正確診斷并有效控制惡性胸腔積液有著重要的臨床意義。

    惡性胸腹腔積液的發(fā)生機(jī)制

    正常情況下，胸腔和腹膜腔內(nèi)都有少量的液體在起著潤(rùn)滑作用，其產(chǎn)生和吸收處于一種平衡狀態(tài)。惡性胸腔積液定義為胸腔內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

    轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液一般由于臨近腫瘤如肺癌、乳腺癌和胸壁惡性腫瘤的直接浸潤(rùn)。腫瘤癌栓使臟層胸膜功能障礙，或腫瘤通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至臟層胸膜，使胸膜腔積液的回流吸收受阻出現(xiàn)胸腔積液。

    若侵犯淋巴結(jié)造成淋巴管的破壞，還可產(chǎn)生乳糜胸；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的使毛細(xì)血管的通透性增加，也是惡性胸膜腔積液產(chǎn)生的原因之一。

    腫瘤患者胸腔內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞，但有非腫瘤直接導(dǎo)致的胸腔積液，如縱隔腫瘤浸潤(rùn)、支氣管堵塞、放療、肺梗死及上腔靜脈綜合征等，稱為“類惡性胸腔積液”.20%——30%的非霍奇金惡性淋巴瘤和霍奇金惡性淋巴瘤伴有胸腔積液。大多數(shù)的霍奇金淋巴瘤為“類惡性胸腔積液”,原因是胸導(dǎo)管堵塞；大多數(shù)的非霍奇金淋巴瘤伴有胸腔積液為T細(xì)胞類型，是由于腫瘤直接浸潤(rùn)胸膜引起。

    惡性胸腔積液診斷

    惡性胸腔積液的診斷一般通過(guò)患者的病史、體檢、胸腔積液的生化檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查來(lái)確定?；颊叱３霈F(xiàn)氣短、咳嗽以及活動(dòng)受限等癥狀。大多數(shù)來(lái)源腺癌的惡性胸腔積液無(wú)胸痛，而60%的胸膜間皮瘤患者伴有持續(xù)性胸部鈍痛或局限性胸痛。

    影像學(xué)檢查

    X線側(cè)位攝片可檢測(cè)50ml胸腔積液，表現(xiàn)為肋膈角消失，半月形沿胸壁陰影。大量胸腔積液可表現(xiàn)為縱膈向?qū)?cè)移位。

    胸部超聲檢查可檢測(cè)到5ml的胸腔積液，并可作為胸腔穿刺或置管定位，表現(xiàn)為低回聲胸膜增厚，界限常不規(guī)則，有時(shí)因胸腔積液含有細(xì)胞碎片而不均勻。

    懷疑惡性胸腔積液時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸部、腎上腺及肝臟的CT檢查，尋找腫瘤原發(fā)病灶及明確腫瘤轉(zhuǎn)移范圍。CT診斷特異性為22%——56%,敏感性為88%——100%,具體表現(xiàn)有胸膜環(huán)形增厚，胸膜呈結(jié)節(jié)樣改變，臟層胸膜增厚大于25px和縱膈胸膜受侵等。

    胸膜間皮瘤表現(xiàn)有葉間胸膜受累，胸膜廣泛增厚，可呈“波浪形”結(jié)節(jié)，有時(shí)可合并鈣化。

    胸腔積液檢查分析

    目前，超聲定位指導(dǎo)下行胸腔穿刺或置管引流胸腔積液后進(jìn)行生化及脫落細(xì)胞學(xué)檢查為常規(guī)檢查。

    惡性胸腔積液主要為滲出液，國(guó)外使用的“LIGHT”標(biāo)準(zhǔn)包括LDH、膽固醇及蛋白含量的檢測(cè)。

    惡性積液細(xì)胞計(jì)數(shù)常大于50%（大于85%提示結(jié)核性胸膜炎、結(jié)節(jié)病或淋巴瘤），紅細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多。生化檢查蛋白增加（>3g/L），LDH增高（>1000U/L），pH值及糖含量降低等。

    胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA125、CA199、DNA異倍體等檢測(cè)對(duì)診斷可提供一定幫助。

    胸膜活檢術(shù)

    對(duì)胸腔積液檢查未得到細(xì)胞學(xué)證實(shí)的患者可考慮應(yīng)用胸膜活檢。應(yīng)用Abrams胸膜活檢針的報(bào)道稱，其診斷胸膜間皮瘤特異性為31%,腺癌為69%.應(yīng)用CT或超聲引導(dǎo)下的胸膜活檢，敏感性可達(dá)86%——100%,特異性達(dá)100%.

    外科和內(nèi)科胸腔鏡的胸膜活檢術(shù)近年來(lái)也逐漸應(yīng)用于臨床。

    惡性胸腹腔積液治療

    穿刺放液和腔內(nèi)置管閉式引流

    胸腔穿刺術(shù)放液簡(jiǎn)單、快速、安全，但對(duì)晚期腫瘤患者此法只能緩解癥狀72小時(shí)，需重復(fù)穿刺。

    胸腔置管閉式引流術(shù)是在胸腔穿刺的基礎(chǔ)上，將引流管置入胸腹腔，外接引流袋引流積液。這種方法減少穿刺次數(shù)，利于后續(xù)的腔內(nèi)注藥，是目前臨床常用方法。

    藥物治療

    藥物治療是目前惡性胸腹腔積液最主要的方法。全身給藥達(dá)到局部的藥物濃度低，效果不佳。局部用藥能達(dá)到較高的藥物濃度，毒副反應(yīng)小，因此更為常用。腔內(nèi)應(yīng)用的藥物主要有：

    硬化劑：向胸腹腔注入硬化劑會(huì)引起炎癥反應(yīng)、促進(jìn)纖維蛋白沉積，使臟壁層胸膜粘連，從而控制胸腔積液生長(zhǎng)。常用滑石粉、四環(huán)素及其衍生物、腫瘤壞死因子、干擾素、白介素-2等。主要不良反應(yīng)有高熱、疼痛、急性呼吸窘迫綜合征等。2010年BTS指南指出，在使用硬化劑之前，可用利多卡因3mg/kg（最多250mg）腔內(nèi)注射緩解疼痛。

    化療藥物：常用鉑類、氟尿嘧啶、博來(lái)霉素、阿霉素及依托泊苷等。報(bào)道稱順鉑聯(lián)合熱灌注治療肺癌引起的胸腔積液有效率達(dá)83%,患者耐受性良好。

    生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：常用白介素、香菇多糖、沙培林、高聚金葡素、胞必佳等。報(bào)道稱IL-2治療胸腔積液總有效率為76.7%,IL-2聯(lián)合順鉑治療惡性胸、腹腔和心包積液的有效率達(dá)92.3%.

    中藥制劑：常用欖香烯乳、華蟾素、鴉膽子油乳、康萊特等。報(bào)道單用欖香烯胸腔內(nèi)注射治療胸腔積液有效率為77.6%.

    基因治療：50%以上惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展與p53基因的異常表達(dá)有關(guān)。研究者觀察重組人p53腺病毒聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注入治療進(jìn)展性惡性胸腹腔積液，有效率63%.

    抗腫瘤新生血管藥物：VEGF在惡性胸腔積液形成中起著重要的作用，報(bào)道稱腔內(nèi)應(yīng)用抗VEGF抗體即貝伐單抗聯(lián)合順鉑或單用順鉑治療NSCLC引起的惡性胸腔積液，貝伐單抗聯(lián)合順鉑有效率為83%,而順鉑組為50%.

    外科治療

    胸腔鏡下胸膜固定術(shù)：內(nèi)科胸腔鏡和電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）在胸膜固定術(shù)中均已廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明，通過(guò)胸腔鏡噴灑滑石粉劑治療MPE的成功率在77%-100%.

    胸膜切除術(shù)及胸腔-腹腔分流術(shù)：胸膜切除手術(shù)病死率高（10%——19%），并發(fā)癥包括膿胸、出血、呼吸循環(huán)衰竭等。胸腔-腹腔分流術(shù)（PVS）被用于治療頑固性胸腔積液，患者會(huì)出現(xiàn)分流管腔堵塞、血栓等術(shù)后并發(fā)癥。

    小結(jié)

    目前惡性胸腔積液的診斷及治療已有了長(zhǎng)足的發(fā)展，特別是影像檢查、胸腔積液生化分析以及細(xì)胞病理學(xué)檢查的進(jìn)步。隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展，特別是靶向藥物為治療惡性胸腔積液開辟了新的治療手段。相信在不久的將來(lái)，新技術(shù)新藥物一定可以為惡性胸腔積液患者帶來(lái)更大的福音。

    作者：劉基巍黃力大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院