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　　**總醫(yī)院心內(nèi)科 陳韻岱。關(guān)于藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療需要使用多久，12個月后是否應(yīng)該繼續(xù)使用，可以說現(xiàn)有證據(jù)相互矛盾，且多是回顧性研究，尚缺少大樣本的多中心、隨機(jī)對照研究證據(jù)，不同研究所定義的高危人群不盡相同。

　　12個月仍為藥物洗脫支架置入基準(zhǔn)療程

　　當(dāng)前多數(shù)證據(jù)及指南推薦，藥物洗脫支架置入術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療時間通常為12個月。鑒于醫(yī)療費(fèi)用以及安全性的考慮，延長雙聯(lián)抗血小板療程需謹(jǐn)慎。此時需要關(guān)注越來越多的支架內(nèi)血栓形成的高危風(fēng)險因素以及出血風(fēng)險，因此臨床醫(yī)生面對的患者是復(fù)雜的。醫(yī)生既要遵循指南，又要不斷探索和創(chuàng)新。

　　心臟科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床四重因素綜合判斷以選擇個體化雙聯(lián)抗血小板治療療程（圖1），而不是根據(jù)正在進(jìn)行的臨床研究結(jié)果決定雙聯(lián)抗血小板治療時間。因此，最需要的可能是首先建立統(tǒng)一的患者危險分層體系，以及藥物支架分類，然后再評估需要延長或縮短雙聯(lián)抗血小板治療療程。

　　據(jù)危險分層適時調(diào)整

　　對于低危患者，如簡單病變、簡單介入操作和較高出血風(fēng)險者，可僅給予常規(guī)療程治療6～12個月；對于存在較多復(fù)雜臨床因素的高危者，如存在較多冠心病危險因素，在抗小板治療過程中有重復(fù)血栓事件發(fā)生，病變涉及左主干、多支、鈣化、彌漫性長病變，或急診介入術(shù)、擬采用多支架、復(fù)雜介入治療技術(shù)等存在高危血栓事件發(fā)生風(fēng)險者，則應(yīng)采取更加積極、長期的雙聯(lián)抗血小板治療1～2年，甚至更長。但是，應(yīng)提前進(jìn)行實驗室檢測，結(jié)合臨床情況和靶病變情況，綜合評估發(fā)生抗血小板藥物抵抗的風(fēng)險，同時注意識別出血高危者，進(jìn)行合理規(guī)范的個體化方案。

　　新技術(shù)將助力療程確定

　　目前，臨床已能實現(xiàn)氯吡格雷基因檢測以及血小板功能檢測。盡管美國心臟病學(xué)學(xué)院指南僅將這些檢測列為Ⅱb級推薦，但無疑這些檢測手段有助于提供更多臨床信息，有助于藥物洗脫支架置入術(shù)后患者制定和調(diào)整雙聯(lián)抗血小板治療療程。今后，臨床研究需重點回答這些檢測手段能否作為制定藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療療程的實驗室依據(jù)，指導(dǎo)患者的個體化用藥。

　　另外，新的影像學(xué)技術(shù)為選擇雙聯(lián)抗血小板治療療程帶來新希望，例如光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)可通過評價藥物洗脫支架置入術(shù)后覆蓋情況以及內(nèi)皮化程度，為確定雙聯(lián)抗血小板治療時間提供有益信息。

　　需要強(qiáng)調(diào)，對于抗血小板治療可能存在禁忌，近期需行有創(chuàng)手術(shù)、擇期手術(shù)，需要聯(lián)用抗凝治療，依從性差的患者，裸金屬支架不應(yīng)該被遺忘。這樣有助于從源頭上避免長期雙聯(lián)抗小板治療所導(dǎo)致的不必要臨床風(fēng)險。