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    近年心血管病尤其冠心病流行日益嚴(yán)峻，有效預(yù)防發(fā)病、延緩病情進(jìn)展和救治復(fù)雜冠脈病變成為亟待攻克的臨床壁壘。如今，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）躍然成為冠狀動脈粥樣硬化性病變的一線治療選擇。而且，隨著術(shù)者操作技巧與介入設(shè)備的日益改進(jìn)，以往被視為介入治療禁區(qū)的左主干病變、慢性完全閉塞病變（CTO）、三支病變和分叉病變等復(fù)雜冠脈病變逐漸向PCI敞開懷抱。人們欣喜地看到它正在或還將經(jīng)歷一次次蛻變，一次次超越自我局限，一次次將不可能變?yōu)榭赡?。但要?shí)現(xiàn)精準(zhǔn)介入治療，還需解決以下四個(gè)問題。

    1. STEMI合并多支血管病變： 優(yōu)選一次還是分次策略？

    臨床醫(yī)生常遇到冠脈造影提示≥兩支冠脈狹窄超過50%或左主干病變患者，優(yōu)選一次還是多次策略，現(xiàn)仍存爭議。

    同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管對供血區(qū)心肌的潛在威脅，高致栓狀態(tài)、手術(shù)復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)間延長及術(shù)后90 d死亡率增加等桎梏令介入醫(yī)生卻步：北美介入醫(yī)生的一次干預(yù)比例為12.6%,西歐、東歐、澳大利亞/新西蘭依次為10.5%、6.6%和6.1%,中國的數(shù)據(jù)不得而知。治療藥物/介入器械研發(fā)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累和廣泛采用經(jīng)橈動脈徑路或能改觀這一現(xiàn)狀。2013年發(fā)布的PRAMI研究，對465例無休克伴多支病變的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均隨訪 2.3 年，佐證了完全血運(yùn)重建策略的合理性（N Engl J Med.2013,369:1115）。 同年，對合并休克和心臟驟停復(fù)蘇患者行直接 PCI 的研究為一次策略可改善臨床結(jié)局提供初步證據(jù)：更完全的血運(yùn)重建可提高 6個(gè)月生存率；持續(xù)休克患者可考慮一次處理其他病變，決策主要取決于非梗死相關(guān)病變的復(fù)雜性和 供 血 范 圍（JACC Cardiovasc Interv.2013,6:115）。

    2013 年 ACCF/AHA STEMI診治指南建議：病情穩(wěn)定患者，不鼓勵實(shí)施直接PCI同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管；心臟泵衰竭所致心原性休克患者，直接PCI同時(shí)處理嚴(yán)重狹窄的較大非梗死相關(guān)血管，或有助于改善血液動力學(xué)障礙。對于該問題，阜外心血管病醫(yī)院顏紅兵教授認(rèn)為：
 

• 大部分反對一次PCI策略者多依據(jù)間接或回顧性證據(jù)，局限性顯而易見。指南僅是確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并非“清規(guī)戒律”.
• 不應(yīng)將文獻(xiàn)報(bào)告一次PCI策略的高死亡率簡單歸咎于非梗死相關(guān)血管干預(yù)本身，或許為術(shù)中未評估某些相關(guān)因素所致。缺乏隨機(jī)證據(jù)的情況下，一次或分次PCI策略孰優(yōu)孰劣尚無定論。
• 經(jīng)冠脈造影評估整個(gè)冠脈解剖后確定需處理病變，盡可能檢測血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR），有助術(shù)者明確分次PCI所要干預(yù)病變；除伴心原性休克患者，多數(shù)證據(jù)傾向分次PCI策略，術(shù)者認(rèn)為必要時(shí)也可選擇一次PCI策略。

    可靠抗栓治療和非復(fù)雜冠脈病變前提下，兩種情況可選一次PCI策略：造影提示多支梗死相關(guān)血管可能；心原性休克患者存在多處非梗死相關(guān)血管嚴(yán)重狹窄。

    2. 慢性完全閉塞病變：介入治療成功要素有哪些？

    CTO病變介入手術(shù)成功往往取決于天時(shí)、地利、人和。天時(shí)即指現(xiàn)有強(qiáng)支撐力指引導(dǎo)管、專用導(dǎo)引導(dǎo)絲、特殊器械和血管內(nèi)超聲（IVUS）等技術(shù)保障；地利包括病變時(shí)程、閉塞端形態(tài)、閉塞段長度、閉塞近端血管迂曲度、有無鈣化、有無側(cè)支血管等；人和涉及術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、體力以及與相關(guān)學(xué)科人員配合度。

    復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士指出，失敗的原因歸根結(jié)底不外乎兩大頑疾：一是不重視術(shù)前影像讀片和對側(cè)冠脈造影，二是術(shù)前冠脈CT和IVUS使用率不高。日本心臟介入專家玉井秀男曾多次告誡想征服CTO病變的介入醫(yī)生：反復(fù)、仔細(xì)讀片是成功基石！

    葛均波多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，在認(rèn)真、全面影像學(xué)讀片和對側(cè)冠脈造影基礎(chǔ)上，適合正向介入治療患者依病變特點(diǎn)順序選用單一引導(dǎo)鋼絲技術(shù)、平行引導(dǎo)鋼絲技術(shù)，盡量經(jīng) IVUS 指導(dǎo)介入治療；病變解剖結(jié)構(gòu)提示前向技術(shù)成功率較低、存在可視側(cè)支血管患者，應(yīng)考慮逆向技術(shù)，如導(dǎo)引鋼絲對吻技術(shù)、改良反向/反向CART技術(shù)、反向逆向/逆向?qū)б摻z捕獲技術(shù)等。一旦出現(xiàn)冠脈穿孔、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、對比劑用量大、無法耐受手術(shù)或術(shù)者精疲力竭等情況，須立即中止介入干預(yù)。

    3. 冠脈分叉病變： 如何判定簡單與復(fù)雜病變？

    冠脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，可同時(shí)或單獨(dú)累及主支和重要分支血管。因斑塊再分布、支架嵴移行等原因，處理主支血管病變同時(shí)常致鄰近分支血管受累，對技術(shù)要求高、術(shù)后易發(fā)再狹窄，一直是介入治療難點(diǎn)。ARTS Ⅱ等研究顯示，分叉病變在多支血管病變中比例達(dá) 45%,超過 65% 左主干病變涉及左主干末端分叉。因此，科學(xué)干預(yù)分叉病變成為全球心血管介入醫(yī)生的關(guān)注焦點(diǎn)，也是冠脈介入策略、操作技術(shù)的重要革新方向。

    南京市第一醫(yī)院陳紹良教授率先探索和創(chuàng)新推出的“雙對吻擠壓”（DK Crush）技術(shù)征服冠脈分叉病變并獲國際同行認(rèn)可，他認(rèn)為術(shù)前介入醫(yī)生務(wù)須明確七大要素：一是病變部位，二是分支血管直徑（>2.5  mm），三是分叉角度，四是病變累及的心肌灌注區(qū)，五是分支血管閉塞概率，六是臨床合并癥，七是手術(shù)成功率。

    不難看出，分叉病變分型是手術(shù)決策的重要依據(jù)，常用的Medina分型雖較為直觀、易記憶，但無法全面、精確描述分叉病變的解剖學(xué)特性。為更精準(zhǔn)制定手術(shù)策略，陳紹良對1561例患者行長期觀察隨訪并提出區(qū)分簡單、復(fù)雜分叉病變的便捷診斷體系，同時(shí)符合任一條主要指標(biāo)和任兩條次要指標(biāo)提示復(fù)雜分叉病變（表1）。
 

    現(xiàn)有專家共識認(rèn)為：必要時(shí)分支支架術(shù)對于大部分冠脈分叉病變來說是首選策略，尤其適用于簡單分叉病變；復(fù)雜冠脈分叉病變優(yōu)選雙支支架術(shù)。

    4. 指導(dǎo)冠脈介入治療 IVUS、OCT、FFR 價(jià)值幾何？

    毋庸置疑，IVUS、光學(xué)相干斷層成像（OCT）和FFR極大豐富了心血管介入醫(yī)生對復(fù)雜或臨界冠脈病變本質(zhì)的理解，也為合理介入決策、精細(xì)處理靶病變提供依據(jù)。

    IVUS、OCT 屬于腔內(nèi)影像技術(shù)，相比冠脈造影的突出優(yōu)勢即能更清晰呈現(xiàn)局部血管或斑塊，實(shí)時(shí)完成定性或定量評估。兩者的最大區(qū)別在于分辨率，致使 OCT 對血管、斑塊表面成像獨(dú)具特點(diǎn)，IVUS則可穿透斑塊、支架探查管壁重構(gòu)狀態(tài)。它們對于指導(dǎo)介入治療有何價(jià)值，北京大學(xué)人民醫(yī)院劉健教授指出，介入干預(yù)前，IVUS 可精準(zhǔn)測定血管直徑、病變長度、斑塊特征和周圍解剖結(jié)構(gòu)等，有助確定支架類型 / 型號、最佳釋放位置和適宜的斑塊去除方式；其后，它可獲取最大支架橫截面積、評估支架是否完全覆蓋病變，識別、診斷和處理并發(fā)癥。目前，幾乎全部擬行介入治療的左主干病變需IVUS從旁協(xié)助，至少半數(shù)非左主干病變同樣離不開它的保駕。堪稱“組織學(xué)顯微鏡”的 OCT 可通過探查斑塊的纖維帽、脂核、鈣化、微血管、膽固醇結(jié)晶、巨噬細(xì)胞分布、表面潰瘍 / 破裂等告訴介入醫(yī)生這是穩(wěn)定性還是易損性斑塊，能定性紅色 / 白色血栓和展現(xiàn)支架覆蓋表面內(nèi)膜情況，術(shù)后還能幫助介入醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)內(nèi)膜增生 / 破裂、新生內(nèi)膜樣斑塊組織、血栓等新病變。OCT 到底能否指導(dǎo)介入治療，劉健認(rèn)為仍需拭目以待。

    FFR 是通過導(dǎo)管測定冠脈壓力、血流速度等生理指標(biāo)的技術(shù)，不受血管直徑、狹窄程度影響。檢測前切記予腺苷、硝酸甘油等藥物盡可能消除血管阻力因素，正常冠脈的FFR值是1;FFR<0.75,多提示冠脈狹窄病變有血液動力學(xué)意義，評判心肌缺血的特異性達(dá) 100%,推薦介入干預(yù)；FFR>0.80,常提示心肌缺血概率小，建議藥物干預(yù)；0.75——0.80 為臨界病變，需結(jié)合臨床綜合判斷。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安教授指出，F(xiàn)FR 能反應(yīng)傳感器下區(qū)域心肌供血，還可行微血管阻力測定，對 PCI 存在指導(dǎo)價(jià)值：明確心外膜下血管狹窄程度，界定心肌灌注面積，測定心肌血流量，誘導(dǎo)心肌缺血。但對于遠(yuǎn)端、連續(xù)性、彌漫性冠脈病變，F(xiàn)FR可能存誤導(dǎo)隱患。

    有學(xué)者提出，作為冠脈的功能性評價(jià)手段，F(xiàn)FR 可以明確“要不要做”;相比冠脈造影，IVUS、OCT 等新興影像學(xué)技術(shù)可為介入醫(yī)生呈現(xiàn)更清晰、更細(xì)微的冠脈病變，主要解決“怎么做”.