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    缺血性卒中患者經(jīng)常出現(xiàn)血壓升高，約占全部病例的2/3至3/4.卒中后早期出現(xiàn)的高血壓往往預(yù)示著未診斷或未治療的慢性高血壓。然而，對(duì)于絕大多數(shù)卒中患者，腦缺血發(fā)生后的早期高血壓反應(yīng)存在重要的誘導(dǎo)因素，部分因素為生理壓力引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。這一初始高血壓反應(yīng)呈自限性，在腦缺血發(fā)生后數(shù)小時(shí)最顯著并在數(shù)天后下降。大多數(shù)患者在卒中發(fā)作后的24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)性下降約1/4.

    早期降壓是否合理？

    卒中治療尚未解決的主要問題之一是如何處理腦缺血患者的早期血壓升高。從生理學(xué)參數(shù)上來看，積極降壓與完全避免早期血壓干預(yù)（允許高血壓的存在）都似乎是合理的。一方面，降低血壓能夠減少腦水腫，阻止腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化，預(yù)防并發(fā)心肌損傷并加速向長(zhǎng)期抗高血壓治療的過度。而另一方面，早期降壓可能因?yàn)榫植咳毖斐赡X動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損進(jìn)而減少側(cè)枝循環(huán)，并進(jìn)一步增加腦梗死面積。

    因此，需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來探討缺血性卒中早期血壓最佳管理方案。而此前的臨床試驗(yàn)僅給出了不完整的指導(dǎo)。系統(tǒng)回顧2008年以來的12項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)（n=1153），發(fā)現(xiàn)并沒有足夠的證據(jù)來評(píng)估血壓管理對(duì)于患者臨床結(jié)局或死亡的影響。近幾年，兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)提供了進(jìn)一步的數(shù)據(jù)，包含了缺血性卒中和出血性卒中。

    兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)

    COSSACS試驗(yàn)中，763例卒中患者（缺血性卒中為主，5%為原發(fā)性腦出血）在卒中后的前2周隨機(jī)選擇“繼續(xù)”或“暫停”使用卒中前降壓藥物。2周時(shí)，盡管“繼續(xù)”組與“暫停”組的收縮壓具有顯著差異（13 mmHg），但死亡與依賴的主要終點(diǎn)并無不同。

    SCAST試驗(yàn)隨機(jī)給予2029名亞急性卒中患者（約85%缺血性卒中，15%出血性卒中）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或安慰劑治療7天。合并進(jìn)行內(nèi)科醫(yī)師允許的抗高血壓藥開放標(biāo)簽治療，超過1/4的患者接受此治療。第7天，血壓出現(xiàn)適度降低，ARB組收縮壓降低了5%.兩組的復(fù)合主要終點(diǎn)（死亡、心肌梗死、卒中復(fù)發(fā)）結(jié)果無顯著差異，但ARB治療對(duì)主要功能預(yù)后、死亡或重大殘疾發(fā)生率有輕度不良影響。

    在此背景下，《JAMA》發(fā)表的CATIS試驗(yàn)對(duì)急性缺血性卒中患者的血壓管理做了重要的補(bǔ)充。CATIS試驗(yàn)是一項(xiàng)大型研究（干預(yù)組2038例vs對(duì)照組2033例），是迄今為止有關(guān)亞急性缺血性卒中降壓的最大的單項(xiàng)試驗(yàn)。與SCAST試驗(yàn)不同，CATIS試驗(yàn)采用無混雜的方式對(duì)血壓進(jìn)行分析，除非出現(xiàn)血壓升高至高血壓腦病的閾值或活動(dòng)性終末器官損傷的情況（高血壓會(huì)進(jìn)一步復(fù)雜化），否則對(duì)照組不允許進(jìn)行降壓治療。CATIS試驗(yàn)采用強(qiáng)化、達(dá)標(biāo)的降壓干預(yù)方案，而不只是繼續(xù)給予卒中發(fā)生前的降壓藥物。

    CATIS試驗(yàn)中，相比于血壓自然下降的對(duì)照組，干預(yù)組的患者血壓降低更快且幅度更大。在進(jìn)行隨機(jī)化后的24小時(shí)，兩組收縮壓的早期差值（8.2mmHg）比SCAST試驗(yàn)的初始差異（3.3mmHg）更為顯著。2周時(shí)收縮壓的絕對(duì)差值（8.5mmHg）是很明顯的，雖然小于COSSACS試驗(yàn)的13mmHg.如果亞急性期的血壓調(diào)節(jié)對(duì)決定復(fù)發(fā)事件和最終殘疾有重要作用，所獲得的血壓降低足以使我們期望看到對(duì)臨床結(jié)果的影響。然而，這樣的影響尚未發(fā)現(xiàn)。CATIS試驗(yàn)中的干預(yù)并沒有改變?cè)?周時(shí)的死亡及重大殘疾的主要結(jié)果（干預(yù)組683例，[33.6%];對(duì)照組681例，[33.6%]），在3個(gè)月時(shí)，也沒有改變死亡及重大殘疾的二次結(jié)果（干預(yù)組500例，[25.2%];對(duì)照組502例，[25.3%]）。

    在審視上述研究結(jié)果時(shí)我們應(yīng)該考慮其局限性。例如，CATIS試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施中的局限，非盲法干預(yù)及結(jié)果評(píng)估可能導(dǎo)致評(píng)估偏倚；納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于卒中嚴(yán)重程度的設(shè)定相對(duì)較輕，NIHSS評(píng)分中位數(shù)僅為4分。此外，CATIS試驗(yàn)反映了中國(guó)人群和臨床實(shí)踐，不能完全推廣到其他人群。例如，入組患者較西方卒中人群更加年輕，抽煙者比例更大，使用抗凝治療的比例更高。

    早期血壓應(yīng)如何管理？

    盡管如此，CATIS試驗(yàn)提供了證據(jù)以支持下面的觀點(diǎn)：在缺血性卒中發(fā)生后12小時(shí)至2周的亞急性期間應(yīng)如何管理血壓并不重要。當(dāng)在卒中發(fā)生后的前2周不進(jìn)行控制血壓，復(fù)合再發(fā)血管事件（血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、心絞痛再次入院、充血性心力衰竭或外周動(dòng)脈疾?。┑陌l(fā)生率較低，約為3.0%,這表明積極降血壓改善預(yù)后的可能很小。相反，在亞急性期進(jìn)行積極控制血壓，因側(cè)枝循環(huán)衰竭造成的梗死擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)幾乎無明顯增加。這可能是因?yàn)槿毖氚祹芊癜l(fā)展成為梗死區(qū)很大程度上取決于卒中后10小時(shí)。

    當(dāng)務(wù)之急是解決缺血性卒中早期血壓管理問題，包括急性期，卒中發(fā)作后的前幾個(gè)小時(shí)，這時(shí)仍有腦組織瀕臨壞死的邊緣。生理學(xué)推理表明，血壓管理的最佳策略或許是在卒中發(fā)作后12小時(shí)避免使用降血壓藥物，因?yàn)檫@段時(shí)間側(cè)枝循環(huán)代償仍是大多數(shù)患者的核心問題。若沒有任何早期的神經(jīng)功能惡化，然后在12-36小時(shí)之間開始進(jìn)行降血壓以避免繼發(fā)性損傷并確?；颊哌^渡到長(zhǎng)期降壓治療（二級(jí)預(yù)防）。

    CATIS試驗(yàn)的time-to-randomization亞組分析給出了一個(gè)誘人的暗示，患者發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)開始不降壓、24小時(shí)后開始降壓，6個(gè)月時(shí)的結(jié)局更好。然而，最近一項(xiàng)硝酸甘油的2期臨床試驗(yàn)結(jié)果截然相反（該研究為在超急性期，即卒中發(fā)生后中位時(shí)間55分鐘給予硝酸甘油）：超急性期降壓可能獲益，但可能與神經(jīng)保護(hù)相關(guān)，而非低血壓效應(yīng)。即將進(jìn)行的試驗(yàn)，如ENCHANTED、ENOS、FAST-MAG試驗(yàn)，或許可以幫助解決這一問題。盡管這些試驗(yàn)的結(jié)果尚未公布，但CATIS研究結(jié)果表明在缺血性卒中發(fā)作后的亞急性期進(jìn)行降低血壓是安全的，而且降壓治療不需要推遲到發(fā)病2周后。