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    美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）最近更新了彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）指南，納入致癌基因MYC作為腫瘤免疫組化檢測(cè)組合的一個(gè)必不可少的組成部分。此外，新版指南還強(qiáng)調(diào)了熒光原位雜交在檢測(cè)MYC易位方面的價(jià)值。

    作為NCCN非霍奇金淋巴瘤指南專家組主席，紐約威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)教授Andrew D. Zelenetz博士在今年的NCCN年會(huì)上表示，1.2014版指南中反映出的變化是基于近期的研究數(shù)據(jù)，研究表明DLBCL中MYC表達(dá)與接受CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松）治療的患者結(jié)局較差相關(guān)。
 

    他說(shuō)：“最近幾年的新數(shù)據(jù)表明，MYC表達(dá)可能與結(jié)局特別差相關(guān)。事實(shí)上，我們發(fā)現(xiàn)起作用的不光是DLBCL中MYC表達(dá)，而是MYC和BCL2同時(shí)表達(dá)。”他指出：“最初是在MYC基因和BCL2基因都易位的腫瘤中發(fā)現(xiàn)的，這類患者的結(jié)局非常差。”

    Zelenetz博士說(shuō)，同時(shí)存在這兩種基因易位的“雙重打擊（double-hit）”現(xiàn)象相對(duì)罕見(jiàn)，僅見(jiàn)于大約6%的患者，但最新數(shù)據(jù)表明在接受R-CHOP （利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松）治療的DLBCL患者中，免疫組化檢測(cè)結(jié)果提示實(shí)際上超過(guò)40%的細(xì)胞都存在MYC蛋白表達(dá)，再加上超過(guò)70%的細(xì)胞都存在BCL2 蛋白表達(dá)（相當(dāng)于“雙重打擊評(píng)分”為2分），這類患者的結(jié)局比那些評(píng)分為0分或1分的患者要差得多。

    在雙重打擊評(píng)分為2分的患者中，應(yīng)答率顯著降低，總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期也都顯著縮短。Zelenetz博士說(shuō)：“如今，這類患者不占少數(shù)。事實(shí)上，前來(lái)就診的患者中大約30%都存在這種情況；重要的是，這與細(xì)胞來(lái)源之間并沒(méi)有嚴(yán)格的相關(guān)性。”

    他說(shuō)，目前這一數(shù)據(jù)被廣泛引用，作為MYC陽(yáng)性腫瘤的治療基礎(chǔ)，實(shí)際上這也正是該數(shù)據(jù)所反應(yīng)的內(nèi)容。“但這一數(shù)據(jù)也經(jīng)常被誤解為反映了‘雙重打擊’淋巴瘤的治療。其實(shí)在這些患者中，只有1例或2例真正存在‘雙重打擊’淋巴瘤，所以這其實(shí)反應(yīng)的是MYC陽(yáng)性淋巴瘤的治療，我們已知這類患者的結(jié)局與不存在BCL2的MYC陽(yáng)性淋巴瘤患者非常相似。”

    他補(bǔ)充道，事實(shí)上，目前還沒(méi)有針對(duì)雙重打擊患者的循證標(biāo)準(zhǔn)治療，因此確實(shí)需要在這類患者中開(kāi)展前瞻性臨床試驗(yàn)。他指出：“在這方面，指南并沒(méi)有建議相應(yīng)的治療，因?yàn)榈拇_沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，開(kāi)展相關(guān)的臨床試驗(yàn)非常必要。”

    DLBCL指南的其他一些變化包括：

     取消了I、II期非大型（直徑小于10 cm）疾病治療方案中有關(guān)“存在不良危險(xiǎn)因素”與“不存在不良危險(xiǎn)因素”的劃分。Zelenetz博士解釋道，無(wú)論是否存在不良危險(xiǎn)因素，治療推薦意見(jiàn)都是一樣的。不過(guò)，他指出，是否存在不良危險(xiǎn)因素可能決定了結(jié)局上的差異，這也是上一版指南為何對(duì)此進(jìn)行區(qū)分的原因。

    有關(guān)早期患者影像學(xué)復(fù)查的變化。上一版指南建議“治療完成后，CT掃描不超過(guò)每6個(gè)月一次，共2年，之后僅在有臨床指征時(shí)開(kāi)展CT掃描”,新版指南改為“僅在有臨床指征時(shí)開(kāi)展CT掃描”。

    有關(guān)III、IV期疾病的推薦意見(jiàn)等級(jí)變化。對(duì)于有應(yīng)答的疾病，后續(xù)治療推薦意見(jiàn)“繼續(xù)采用R-CHOP方案共6個(gè)周期”被定為1級(jí)推薦意見(jiàn)；針對(duì)“治療結(jié)束后重新分期為完全應(yīng)答”的患者，推薦意見(jiàn)“考慮采用放療來(lái)治療初始大型疾病”從2B級(jí)改為2A級(jí)推薦意見(jiàn)。

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