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    在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2014年年會(huì)上，哈密爾頓（安大略?。┛傖t(yī)院David Braley心臟、血管與卒中研究所人群健康研究中心的P. J. Devereaux博士及其同事報(bào)告了POISE-2 （圍手術(shù)期缺血評(píng)估2）臨床試驗(yàn)的結(jié)果：對(duì)于接受非心臟手術(shù)并且存在大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，圍手術(shù)期使用阿司匹林或可樂(lè)定均不能預(yù)防死亡或心肌梗死（MI）。

    事實(shí)上，這兩種預(yù)防性策略不僅沒(méi)有保護(hù)作用，而且還會(huì)產(chǎn)生有害效應(yīng)：阿司匹林會(huì)增加患者出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，可樂(lè)定則會(huì)增加患者出現(xiàn)具有重要臨床意義的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或非致命性MI的風(fēng)險(xiǎn)。POISE-2試驗(yàn)的結(jié)果于2014年3月31日同步在線發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）。

    MI是與非心臟手術(shù)相關(guān)的最常見(jiàn)的大血管并發(fā)癥，過(guò)去認(rèn)為圍手術(shù)期使用阿司匹林可以通過(guò)抑制血栓形成來(lái)預(yù)防MI.目前，存在血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者中有1/3都接受了圍手術(shù)期阿司匹林治療，即便這種預(yù)防性策略的風(fēng)險(xiǎn)和效益并不確定。

    同樣地，小規(guī)模試驗(yàn)表明對(duì)于接受非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)患者，抗高血壓藥物可樂(lè)定（α2腎上腺素能激動(dòng)劑）能降低心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)并且不會(huì)誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而有可能預(yù)防MI和死亡。此外，可樂(lè)定還具有額外的鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗寒戰(zhàn)、抗炎等可能有益的效應(yīng)。

    POISE-2試驗(yàn)旨在確定這兩種方法在預(yù)防術(shù)后30天內(nèi)MI或死亡的復(fù)合終點(diǎn)方面是否比安慰劑更有效。

    該試驗(yàn)總共納入了來(lái)自23個(gè)國(guó)家135家醫(yī)院的10,010例患者，按是否已經(jīng)開(kāi)始每日預(yù)防性使用阿司匹林對(duì)受試者進(jìn)行分層。在雙盲狀態(tài)下將受試者隨機(jī)分配至接受圍手術(shù)期阿司匹林（4,998例）或安慰劑（5,012 例），以及圍手術(shù)期可樂(lè)定（5,009 例）或安慰劑（5,001例）。受試者的平均年齡為68.6歲，男性占52.8%.由于血管疾病病病史；年齡大；需要透析；吸煙；或者合并了糖尿病、心衰、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或高血壓，大部分受試者都存在出現(xiàn)大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。受試者接受的手術(shù)類型包括普外科、骨科、泌尿外科、婦科、血管外科和胸外科手術(shù)。

    阿司匹林組7%的患者出現(xiàn)了主要結(jié)局死亡或MI,安慰劑組為7.1%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在其他不良結(jié)局，包括卒中、心臟血運(yùn)重建、肺栓塞、急性腎損害和深靜脈血栓形成等方面的風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    此外，阿司匹林組和安慰劑組在中位住院時(shí)間、ICU和CCU停留時(shí)間等方面也都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不過(guò)，阿司匹林組出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)（4.6%）高于安慰劑組（3.8%），危險(xiǎn)比為1.23.最常見(jiàn)的出血部位是手術(shù)部位和消化道。

    上述效應(yīng)在所有患者亞組中都是一致的。特別是無(wú)論患者是否已經(jīng)開(kāi)始接受每日阿司匹林預(yù)防性治療，結(jié)果都是一樣的。

    與安慰劑相比，可樂(lè)定也不能預(yù)防術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)死亡或MI;兩組的發(fā)生率分別為6.8%和7.3%.兩組在其他不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間、ICU和CCU停留時(shí)間等方面也都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不過(guò)，可樂(lè)定使患者出現(xiàn)具有重要臨床意義的低血壓（47.6%比37.1%）、具有重要臨床意義的心動(dòng)過(guò)緩（12%比8.1%）和非致命性心跳驟停（0.3%比0.1%）的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    上述效應(yīng)在所有患者亞組中也都是一致的。特別是在接受血管手術(shù)的患者亞組中，可樂(lè)定并不優(yōu)于安慰劑，而既往小規(guī)模研究表明將該藥用于這類患者可以預(yù)防MI和死亡。

    雖然設(shè)計(jì)開(kāi)展POISE-2試驗(yàn)并不是為了確定阿司匹林為何不能有效預(yù)防圍手術(shù)期MI,但Devereaux博士及其同事也給出了三種可能的解釋。第一，MI與大出血相關(guān)，而阿司匹林會(huì)增加患者發(fā)生大出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究者說(shuō)：“阿司匹林有可能通過(guò)抑制血栓形成預(yù)防了部分圍手術(shù)期MI,但同時(shí)也通過(guò)誘導(dǎo)出血以及之后的心肌血氧供需失衡導(dǎo)致了部分MI,因此在這項(xiàng)研究中總體呈現(xiàn)出中性效應(yīng)。”

    第二，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上講，心律結(jié)果并不能排除阿司匹林治療可能具有的中度有益效應(yīng)。第三，冠脈血栓形成有可能并不是圍手術(shù)期MI的主要機(jī)制，所以阿司匹林的抗血栓形成效應(yīng)不能解決這一未知的主要機(jī)制。

    同樣，也不清楚可樂(lè)定為何沒(méi)能發(fā)揮保護(hù)效應(yīng)，但研究者給出了兩種可能的原因。第一，可樂(lè)定會(huì)誘導(dǎo)低血壓，這會(huì)增加患者出現(xiàn)圍手術(shù)期MI的風(fēng)險(xiǎn)。第二，可樂(lè)定還會(huì)誘導(dǎo)心動(dòng)過(guò)緩，這可能提示了該藥對(duì)心律控制的總體負(fù)面效應(yīng)；而且這也會(huì)增加患者出現(xiàn)圍手術(shù)期MI的風(fēng)險(xiǎn)。

    POISE-2試驗(yàn)由加拿大衛(wèi)生研究院、澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)、西班牙衛(wèi)生與社會(huì)政策部共同資助。拜耳制藥提供了該試驗(yàn)使用的阿司匹林，勃林格殷格翰提供了可樂(lè)定和部分研究經(jīng)費(fèi)。Devereaux博士聲明與雅培、拜耳制藥、勃林格殷格翰、Covidien、羅氏和Stryker公司之間存在利益關(guān)系；其他一些作者也聲明與多家企業(yè)存在利益關(guān)系。

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