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    在中國，新醫(yī)改鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，許多地區(qū)還***政策允許醫(yī)生開私人診所。然而，一個醫(yī)生想要開辦一家私人診所有多難？微博名人、曾是協(xié)和醫(yī)生于鶯的經(jīng)歷大家已經(jīng)知曉。下面講述的一名醫(yī)生開辦私人診所遇阻或許可以從中引發(fā)人們對醫(yī)改中種種艱難的反思。

    醫(yī)生為開私人診所怒告衛(wèi)生局

    在某市一位從醫(yī)已30年的醫(yī)生，自2012年開始，與某軍醫(yī)大學(xué)合作研究開發(fā)治療骨關(guān)節(jié)炎的一種中藥新藥膠囊。于是從供職的醫(yī)院辭職，打算開辦一家私人診所?？勺屗麤]想到的是，他多次前往市衛(wèi)生局申辦，均被告知不符合《市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2011—2015年）》。因為，該市人民**2011年12月10日頒發(fā)的《醫(yī)療規(guī)劃》規(guī)定：“不再重復(fù)增設(shè)普通個體診所，鼓勵發(fā)展特色?？圃\所”.

    不得已，這位醫(yī)生只好改為申辦特色診所，但市衛(wèi)生局卻以書面形式通知他申請材料不全，不符合申辦條件，必須補齊“有關(guān)機構(gòu)鑒定或認(rèn)定的疑難病技能的證明材料”方可辦理。至于這個證明材料究竟由哪一級機構(gòu)鑒定或出具，市衛(wèi)生局稱并不清楚。

    事實上，衛(wèi)計委2009年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》規(guī)定，以設(shè)區(qū)的市為基本衛(wèi)生區(qū)域進行規(guī)劃，包括省、市兩級衛(wèi)生行政部門分別制定本省和本市行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。該法規(guī)第五條同時規(guī)定，縣級衛(wèi)計委門只能在設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生行政部門組織下參加具體工作，完成不足一百張床位的醫(yī)療機構(gòu)的具體配置和布局，上報市衛(wèi)生行政部門納入規(guī)劃，按照區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，將有關(guān)本縣的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置部分呈報縣**批準(zhǔn)頒布實施。

    據(jù)此這位醫(yī)生認(rèn)為，縣級衛(wèi)計委門無權(quán)單獨制定醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，該市的上述《醫(yī)療規(guī)劃》不符合衛(wèi)計委的醫(yī)相關(guān)規(guī)定，該市衛(wèi)生局拒絕為其審批普通診所沒有法律依據(jù)，再加上該局超過法定許可時限，故以行政不作為為由將市衛(wèi)生局訴至當(dāng)?shù)厝嗣?*，要求該局履行法定職責(zé)。

    2014年9月19日，**判決：被告市衛(wèi)生局于本判決書生效之日起20日內(nèi)針對原告的申請依法作出是否準(zhǔn)予的書面行政許可決定。

    10月24日，該衛(wèi)生局作出不予行政許可決定書，理由是：第一，未提供在二級以上醫(yī)院從事外科工作5年以上的證明以及市衛(wèi)生局個體開業(yè)考試合格證，不符合《省實施<醫(yī)療機構(gòu)管理條例>辦法》第14條條件；第二，所提供的中醫(yī)“秘方”超出外科執(zhí)業(yè)范圍；第三，擬設(shè)診所房屋用途為住宅，不符合《省城鄉(xiāng)規(guī)劃條例》。

    而相關(guān)的《省實施<醫(yī)療機構(gòu)管理條例>辦法》第14條內(nèi)容是什么呢？根據(jù)如市衛(wèi)生局提供的內(nèi)容是：在城市市區(qū)和縣城設(shè)置診所的個人，除本條第三款規(guī)定的情形外，必須同時具備：取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者醫(yī)師職稱后，在二級以上醫(yī)療機構(gòu)從事5年以上同一專業(yè)的臨床工作；經(jīng)市人民**衛(wèi)生行政部門開業(yè)考試，取得合格證書。

    業(yè)內(nèi)人士：衛(wèi)生局涉嫌違規(guī)

    市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人曾在接受記者采訪時稱，根據(jù)市《醫(yī)療規(guī)劃》要求，只有申辦能夠填補市內(nèi)空白的特色?？圃\所，才符合市**醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，才能取得設(shè)置批準(zhǔn)。應(yīng)該醫(yī)生已經(jīng)將衛(wèi)生局訴至**，一切以**判決為準(zhǔn)。市衛(wèi)生局醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，并非衛(wèi)計委沒有這樣的限制就可以準(zhǔn)入，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況加以把控。省衛(wèi)生廳也表示，根據(jù)屬地管理原則，可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況自行決定。

    《中華人民共和國行政許可法》第十六條規(guī)定，法規(guī)、規(guī)章對實施上位法設(shè)定的行政許可作出的具體規(guī)定，不得增設(shè)行政許可：對行政許可條件作出的具體規(guī)定，不得增設(shè)違反上位法的其他條件。此外，第三十二條同時規(guī)定，申請材料不齊全或者不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在五日內(nèi)一次告知申請人需要補正的全部內(nèi)容，逾期不告知的，自收到申請材料之日起即為受理。

    有律師分析說，根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，縣級衛(wèi)生行政部門是無權(quán)***制定醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的。根據(jù)《行政許可法》的規(guī)定，如皋市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中將診所分為普通診所和特色診所，以及不允許開設(shè)普通診所，實際上是對診所的概念作了縮小解釋，等于增設(shè)了審批醫(yī)療機構(gòu)的許可條件。這樣的規(guī)定，與《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》有關(guān)開辦診所的行政許可條件不符。

    省委黨校法學(xué)教授對此也認(rèn)為，該市無權(quán)以不合醫(yī)療規(guī)劃為由，拒絕辦理個體診所的審批，其上述做法說明我國行政審批制度需要更切實的改革。

    反思：不合理衛(wèi)生行業(yè)法規(guī)也是醫(yī)改的阻力

    事情發(fā)展到現(xiàn)在，這位醫(yī)生想辦私人診所的愿望可能要落空，可能會成為一輩子永遠(yuǎn)無法實現(xiàn)的“夢”.因為，仔細(xì)思考可以發(fā)現(xiàn)，阻礙他的并不只是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門而是國家制定的衛(wèi)生行政法規(guī)和法律賦予衛(wèi)計委門的權(quán)力。

    一、“五年以上二級以上醫(yī)院臨床工作經(jīng)歷”卡住了誰？

    醫(yī)療，是人命關(guān)天的行業(yè)，從嚴(yán)要求無可厚非。但給予開辦診所要求必須有“在二級以上醫(yī)院從事五年以上同一專業(yè)的臨床工作”經(jīng)歷便合適嗎？一是否必須是二級以上醫(yī)院？難道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就不行？一輩子“自由執(zhí)業(yè)”的農(nóng)民身份的村醫(yī)中的“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”,有的已經(jīng)取得了中級職稱也不行？

    二、醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試與注冊的法律悖論

    《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，“具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中試用期滿一年的”可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：“具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中試用期滿一年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”.

    取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民**衛(wèi)生行政部門申請注冊。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。不管是考試還是注冊，都明確要求“在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中試用期滿一年的”,對于“醫(yī)療機構(gòu)”這種“體制內(nèi)”的醫(yī)師看起來不是問題，而對于大量“體制外”游走的怎么辦？法律實際上把他們排除在外了，既不能參加考試，即使“作假”考取了執(zhí)業(yè)證書也沒有辦法注冊，因為注冊必須有合法醫(yī)療機構(gòu)“收養(yǎng)”,不能注冊就不能執(zhí)業(yè)，更談不上開辦個體診所。

    辦個私人診所 到底難在哪里？

    離開體制后，協(xié)和急診女超人于鶯的“私人診所夢”終于幻滅，她抱怨寸步難行。最后，于鶯選擇了和一家民營醫(yī)院合作開綜合門診。“實際上是在和自己較勁。很多人在這個過程中遍體鱗傷。就是面前有很小一道門，到處都是刺，我覺得我一定能過這個門，沒有理由過不去，一年過不去，兩年一定過得去。” 她如此講述離開公立醫(yī)院一年來的感受。哪怕再優(yōu)秀的人才，離開體制都寸步難行，這也是不少醫(yī)者的同感，于鶯于此，這位醫(yī)生亦如此。

    如果管理機構(gòu)公開支持于鶯和這位醫(yī)生等等辦私人診所，等于是變相鼓勵更多的醫(yī)療人才也這樣做，對公立醫(yī)院而言，這可能會引起災(zāi)難性的后果。

    幾年前，有媒體曾刊登過《一個中國醫(yī)生的法國來信》，這位在中西方衛(wèi)生系統(tǒng)都工作過的同行提出一個觀點，在中國，醫(yī)生是深深地依附在他所屬的醫(yī)院的，各種法規(guī)和現(xiàn)實完全限制了醫(yī)生的流動。最直接的后果就是，受到良好訓(xùn)練的醫(yī)生不能從大醫(yī)院流出。他認(rèn)為，把醫(yī)生緊緊禁錮在其所屬的醫(yī)院是一個笑話。時至今日，即使鼓勵醫(yī)生開辦診所的政策一道道***，這種局面依然沒有得到真正改善。

    看來，我們?nèi)钡牟皇钦?，而是?zhí)行的態(tài)度。在醫(yī)療系統(tǒng)，因為管辦不分離，衛(wèi)生監(jiān)管部門和公立醫(yī)院是老子和兒子的關(guān)系，醫(yī)療人才不流動，最大的利益既得者恰恰是這兩個機構(gòu)。這種利害關(guān)系，導(dǎo)致了自由執(zhí)業(yè)和個體行醫(yī)方面的改革一次次無功而返。

    盡管如此，我們也不應(yīng)沮喪、絕望。就像魯迅先生曾經(jīng)提到的那樣，世上本沒有路，走得人多了便有路了。世界上公認(rèn)最好的醫(yī)院—美國梅奧診所，其前身就是一所私人診所。在中國，盡管從唯公立到個體的轉(zhuǎn)型路異常艱辛，但我深信，個體診所的放開，醫(yī)療機構(gòu)的多元業(yè)態(tài)，是未來的趨勢。