您所在的位置:首頁 > 婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)進展 > 妊娠相關(guān)性卒中一例
病例介紹
29歲女性患者,因不孕癥進行體內(nèi)受精,在胚胎移植后7天出現(xiàn)腹部膨隆,惡心,頭痛,感覺異常等癥狀而來醫(yī)院就診。
體格檢查顯示腹部柔軟膨隆。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查顯示左側(cè)面癱伴輕度感覺異常,其余查體正常。NIHSS評分為3分。實驗室檢查孕檢為陽性,血紅蛋白濃度為165 g/L,紅細胞壓積為0.46,白蛋白降低為22g/L.CT顯示右側(cè)額頂葉低信號。隨后患者被轉(zhuǎn)診至一家三級醫(yī)院的卒中中心治療。
患者到達該中心后開始接受阿司匹林、氯吡格雷以及預(yù)防性皮下注射肝素治療。CT血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段出現(xiàn)血栓,右側(cè)M3遠端閉塞(圖1);雙側(cè)廣泛的胸腔積液。頭顱MRI-DWI序列顯示廣泛的右側(cè)大腦中動脈支配區(qū)缺血性梗死,MRI靜脈造影未顯示異常。自身免疫和易栓癥篩查均為陰性。
患者否認凝血性疾病或卒中的既往史和家族史。腹部超聲顯示卵巢增大、腹水等,與卵巢過度**綜合征(OHSS)的診斷相符合。由于頸內(nèi)動脈較大的血栓和臨床穩(wěn)定性,患者開始使用靜脈內(nèi)肝素治療。
在發(fā)病后3天,患者癥狀加重,出現(xiàn)完全性偏癱和構(gòu)音障礙。急診CT血管造影顯示之前觀察到的右側(cè)頸內(nèi)動脈遠端的血栓移至M1段遠端(圖2)。為給予rtPA溶栓治療,因為是亞急性病程?;颊哌M行了機械性血管內(nèi)取栓術(shù),并取得了完全性血管再通?;颊叩呐R床體格檢查恢復(fù)到之前的基線水平,患者出院前行MRI檢查顯示出現(xiàn)新的梗死?;颊叱鲈汉筮M行了康復(fù)隨訪以及產(chǎn)科治療。
討論
OHSS是一種因不孕癥的促排卵治療而引起的疾病。該病研究報道的發(fā)病率為0.3%-6%.嚴重并發(fā)癥,即靜脈梗阻性疾病和極少見的動脈血栓栓塞性事件的發(fā)生率小于2%,但致殘率和致死率明顯。因此,醫(yī)生在治療不孕癥的年輕患者時需要考慮這種可能性。
根據(jù)卵巢的體積和相關(guān)癥狀,OHSS可分為輕、中、重度三種。血栓栓塞性并發(fā)癥與OHSS的嚴重性相關(guān)。嚴重的OHSS特征性表現(xiàn)包括卵巢增大、大量的腹水胸水、電解質(zhì)紊亂以及嚴重的低血容量。
OHSS在懷孕的前三個月更常見,癥狀通常在HCG治療5-10天后出現(xiàn)。出現(xiàn)嚴重OHSS的危險因素包括年輕、誘導(dǎo)的卵泡數(shù)量多、卵泡**素受體的多態(tài)性、多囊卵巢綜合征以及甲減等。令人驚訝的是,易栓癥并不是嚴重OHSS的危險因素。
在少有的繼發(fā)于嚴重OHSS的腦動脈梗死的病例中,主要是以大腦中動脈血栓為主。此外證據(jù)顯示亞臨床卒中可能未被診斷。超過生理水平的雌激素和白細胞增多被認為是導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥的原因。
OHSS導(dǎo)致的血栓栓塞性疾病的病理生理學(xué)的機制尚不完全清楚,可由許多因素導(dǎo)致。在HCG的**下,卵巢釋放出血管活性多肽,導(dǎo)致液體外滲至腹膜外間隙,導(dǎo)致血液濃縮。腹水和擴大的卵巢會減少靜脈回流,促使血液凝滯。
OHSS中通常會發(fā)生白細胞增加,其在內(nèi)皮損傷的過程中發(fā)揮重要作用。激活的中性粒細胞釋放出組織蛋白酶G會破壞內(nèi)皮的完整性,使促栓性的細胞外基質(zhì)暴露。與對照者相比,OHSS患者中還觀察到組織因子和凝血酶濃度增加,抑制性以及纖維溶解性通路的因子減少。
治療
OHSS患者發(fā)生動脈性卒中很少見。因為卒中通常是由于嚴重OHSS進展所致,預(yù)防OHSS本身發(fā)生似乎是一種明智的方法。然而,OHSS的許多病理生理學(xué)機制仍不明確,缺乏風(fēng)險評估工具。在進行不育癥治療之前進行易栓癥篩查或許可行,但似乎成本效益比較小。一些作者提議早期終止妊娠可以防止卒中的進展。
產(chǎn)科醫(yī)生一般會在出現(xiàn)OHSS時就采用預(yù)防性肝素治療,治療性的肝素化可能會減少卒中的發(fā)生率。支持性的治療,如靜脈補液,白蛋白以及糾正電解質(zhì)紊亂等也是OHSS治療中重要的一方面。糾正低血容量和血液濃縮最終可能會降低血栓形成的風(fēng)險,幫助預(yù)防后續(xù)卒中的發(fā)生。
也許是因為該病相對很少見,OHSS發(fā)生急性動脈血栓栓塞事件治療的最好的方法尚未建立。許多病例報告的結(jié)果支持,除了標準的OHSS治療以外,需采用普通肝素與阿司匹林治療。動脈內(nèi)rtPA治療結(jié)果喜憂參半;2例患者實現(xiàn)血管再通,1例患者在胚胎移植后7天死亡。
通常,靜脈注射rtPA是妊娠期禁忌癥,因為會對胎盤有干擾;不過如果患者病情嚴重,面臨死亡也需要個體情況個體分析。目前沒有數(shù)據(jù)支持在這類人群中進行血管內(nèi)取栓治療。最終來說,個體化的治療需要根據(jù)孕婦的情況而定。
學(xué)習(xí)要點
在出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損和有近期卵巢**史的年輕患者中,需考慮到急性缺血性卒中,盡管它比靜脈性并發(fā)癥少見。
卵巢過度**綜合征的病理生理學(xué)促使高凝狀態(tài),血液淤滯,內(nèi)皮損傷;使得正在進行不育癥的女性存在發(fā)生血栓栓塞性事件的高危風(fēng)險。
對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者立即采用靜脈普通肝素和阿司匹林治療可取得較好的預(yù)后。需要進一步研究明確全身或動脈內(nèi)rtPA治療或機械取栓治療的療效。
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