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    ADVANCE-ON研究是在ADVANCE研究基礎(chǔ)上進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)后觀察性研究，研究者對(duì)8494例2型糖尿病患者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)6年的試驗(yàn)后隨訪評(píng)估。在前期ADVANCE臨床試驗(yàn)中，一組受試者接受培哚普利-吲達(dá)帕胺或安慰劑治療，另一組接受強(qiáng)化或標(biāo)準(zhǔn)血糖治療，隨訪結(jié)束時(shí)對(duì)兩組受試者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，兩組的血壓或糖化血紅蛋白水平無明顯差異，但曾接受降壓治療組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)下降（P=0.03和P=0.04）。但在標(biāo)準(zhǔn)或強(qiáng)化血糖治療組中未觀察到這一趨勢(shì)。

    研究結(jié)論認(rèn)為，在ADVANCE研究結(jié)束后的6年隨訪期間，降壓治療可繼續(xù)降低2型糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而強(qiáng)化血糖治療未顯示出能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果已在第50屆歐洲糖尿病協(xié)會(huì)（EASD2014）年會(huì)上公布，研究全文在《新英格蘭雜志》上發(fā)表（N Engl J Med 2014 Oct 9;371（15）：1392-406）。

    專家評(píng)論——加拿大心臟研究中心醫(yī)學(xué)主任Peter Lin博士

    這篇文章報(bào)告了對(duì)ADVANCE試驗(yàn)患者的后續(xù)隨訪研究結(jié)果。ADVANCE研究本身回答了兩個(gè)問題：第一，是否應(yīng)該對(duì)合并糖尿病的患者聯(lián)合使用ACEI和利尿劑控制血壓。答案是肯定的，降壓治療使受試患者的收縮壓和舒張壓分別下降5.6mmHg和2.2mmHg,且死亡事件和心血管事件均有所下降。第二，是否應(yīng)該把HbA1c的治療目標(biāo)值定為6.5%,還是定為7.3%已經(jīng)足夠？在這項(xiàng)為期5年的臨床試驗(yàn)中并沒有觀察到在大血管或視網(wǎng)膜病變方面的獲益，但的確對(duì)腎臟病變有明確改善。這說明強(qiáng)化血糖控制達(dá)到HbA1c 6.5%的目標(biāo)可能對(duì)腎臟有保護(hù)作用。

    ADVANCE后續(xù)研究繼續(xù)對(duì)健在的受試者進(jìn)行了為期6年的隨訪觀察。因所有受試者均已接受降壓治療，故血壓方面沒有差異。然而，早在原始研究中就開始使用ACEI/利尿劑治療的患者全因死亡率和心血管死亡率更低。這說明，在試驗(yàn)結(jié)束后才開始接受降壓治療的患者在獲益方面不及早期接受降壓治療的患者。此處的關(guān)鍵信息是，越早進(jìn)行降壓治療越能使患者早期獲益，比延遲5年降壓治療獲益更佳。

    在血糖控制方面，并沒有觀察到大血管方面的獲益，但是終末期腎病發(fā)生率減少46%.所以早期以HbA1c 6.5%作為血糖治療目標(biāo)也許在減少終末期腎病方面有長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益。

    本項(xiàng)研究中使用的降糖藥物有磺脲類、二甲雙胍和胰島素。最近報(bào)道顯示磺脲類藥物會(huì)增加低血糖的發(fā)生率，還可能增加心血管事件。因此，降糖藥物種類可能對(duì)最終的觀察結(jié)果有影響，也許使用新型的降糖藥物又會(huì)得到不一樣的結(jié)果。此外，該研究中很多數(shù)據(jù)來自電話隨訪采集，在準(zhǔn)確性方面不如現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

    無論如何，該研究的結(jié)論十分明確，即盡早聯(lián)合使用ACEI和利尿劑降壓治療對(duì)降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)有長(zhǎng)期益處。同時(shí)，盡早以HbA1c 6.5%為血糖控制目標(biāo)可以長(zhǎng)期減少終末期腎病的發(fā)生。因此，我們應(yīng)該明確地教育患者“治療糖尿病并控制血壓，越早越好”!