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    2013年12月18日，美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）8專家組成員于《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上在線發(fā)表了《2014成人高血壓管理指南》，對于高血壓用藥的內(nèi)容，JNC8的具體推薦包括：①非黑人患者（包括糖尿病患者）可從噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）中選擇一種藥物開始治療；②黑人患者（包括糖尿病患者）選擇一種噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑開始治療；③慢性腎病的高血壓患者使用降壓藥物應(yīng)包括一種ACEI或ARB;④使用一種藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)時可加用第2種藥物，仍未達(dá)標(biāo)時加第3種藥物，3種藥物應(yīng)分屬不同類別，在噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB中選擇，但同一患者不能同時使用ACEI和ARB;⑤對上述四類藥物有禁忌證或需加用第4種藥物時，可選擇β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑或其他類別降壓藥。

    此外，美國高血壓學(xué)會和國際高血壓學(xué)會（ASH/ISH）2013年12月17日于《臨床高血壓雜志》在線發(fā)表了《社區(qū)高血壓管理實踐指南》，其中對高血壓用藥也有更為詳細(xì)的論述（表ASH/ISH指南推薦高血壓伴（或不伴）其他疾病患者的藥物選擇）。

    對于這兩部美國新指南中高血壓用藥的推薦內(nèi)容，我國學(xué)者又有怎樣的看法呢？

    ■專家觀點美國新指南不應(yīng)影響我國的高血壓用藥原則上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科施仲偉最近，美國高血壓學(xué)會和國際高血壓學(xué)會發(fā)表《社區(qū)高血壓管理實踐指南》（簡稱ASH/ISH指南），美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）8專家組也發(fā)表了《2014成人高血壓管理指南》（簡稱“JNC8”）。這兩部美國新指南給臨床醫(yī)師們帶來不少新的理念，也帶來了高血壓用藥方面的一些困惑，尤以是“JNC8”的影響更為顯著。

    實際上，“JNC8”并不是一部全面的指南，按照美國**心、肺、血液研究所（NHLBI）的要求，“JNC8”主要回答了何時啟動藥物治療、血壓目標(biāo)值和選用何種降壓藥等3個關(guān)鍵問題，且全部推薦必須基于證據(jù)，而證據(jù)必須來自隨機(jī)對照試驗（RCT）。這一要求脫離了臨床實際，因為高質(zhì)量的RCT數(shù)量有效，不足以覆蓋千變?nèi)f化的臨床情況。結(jié)果是“JNC8”寫了五年多，大多數(shù)推薦仍然只能基于專家意見。

    與既往美國高血壓指南（“JNC7”）相比，“JNC8”在推薦高血壓用藥方面主要有3點改變：①“JNC7”推薦大多數(shù)患者首選噻嗪類利尿劑，而“JNC8”認(rèn)為4類藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB）均可作為首選，且“排名不分先后”;②“JNC7”推薦噻嗪類利尿劑與ACEI、ARB、β受體阻滯劑或CCB合用，而“JNC8”把β受體阻滯劑降為四線藥物；③“JNC8”亦沒有討論各類降壓藥物在不同臨床情況下的優(yōu)先適應(yīng)癥問題。

    筆者認(rèn)為，“JNC8”不再獨尊利尿劑是一種進(jìn)步，因為這四類藥物降低高血壓患者死亡率和心血管病事件的總體效益相同。但是，否定β受體阻滯劑并無充分證據(jù)，取消優(yōu)先適應(yīng)癥不利于對高血壓患者進(jìn)行個體化治療。

    “JNC8”降級β受體阻滯劑的理由是：“有一項研究顯示，與ARB相比，β受體阻滯劑增加心血管聯(lián)合終點事件、主要是腦卒中的發(fā)生率”.該項研究比較氯沙坦和阿替洛爾，氯沙坦療效相對較好的原因是眾所周知的，阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用、臨床效益不如其他降壓藥物。但是，β受體阻滯劑是一大類藥物，各種藥物之間存在異質(zhì)性，美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等在臨床試驗中證實能顯著降低心血管病事件。“JNC8”也承認(rèn)：“在比較β受體阻滯劑與四類推薦藥物的其他研究中，β受體阻滯劑的療效與其他藥物相似”.既然如此，為什么不區(qū)分具體藥物，僅僅因為阿替洛爾療效不佳就“一票否決”所有β受體阻滯劑嗎？“JNC8”在此問題上出現(xiàn)了選擇性處理證據(jù)的錯誤。

    “JNC8”有參考價值，但某些推薦有失偏頗，不能直接搬來指導(dǎo)我國的臨床實踐。我國人群與歐美國家不同，高血壓用藥也有鮮明的特點。例如，我國臨床中常首選CCB,而β受體阻滯劑亦使用廣泛，單用利尿劑者較少，這些特點在我國不同地區(qū)基本一致，或許反映了我國醫(yī)師們的集體智慧。與“JNC8”相比，我國高血壓指南關(guān)于高血壓用藥的見解更為客觀，強(qiáng)調(diào)降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身，推薦CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑均可作為初始或維持治療的藥物選擇，聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)；強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。這些原則與2013版歐洲高血壓指南一致，在ASH/ISH指南中也有明確表述，應(yīng)該能夠指導(dǎo)我們當(dāng)前的臨床實踐。